妊娠

高血压疾病 (HDP) 使高达 20% 的妊娠复杂化，包括先兆子痫、子痫、任何病因的慢性高血压，以及叠加在慢性高血压和妊娠高血压上的先兆子痫 [9]。 HDP 的发病率在美国呈上升趋势，美国心脏协会 (AHA) 最近的一份科学声明强调了认识到 HDP 对孕产妇发病率和死亡率以及长期心血管健康的贡献的重要性 [3, 10 , 11]。 HDP，尤其是先兆子痫，与心血管并发症有关，例如心肌梗塞，包括自发性冠状动脉夹层、CVA 和围产期心肌病 [12,13,14,15,16]。 HDP 使发生慢性 HTN 的风险增加两倍 [17, 18]，以及 CVA、缺血性心脏病、心力衰竭和心房颤动等长期心血管结局 [19,20,21]。

HDP 通常在分娩后持续存在，有时在分娩后发展 [22]。 HDP 并发症如先兆子痫和子痫也发生在产后期间，即使是在妊娠和分娩过程中并不复杂的母亲。事实上，三分之一的子痫发生在产后，其中一半发生在分娩后 48 小时内 [23, 24]。美国国家健康与护理卓越研究所 (NICE) 建议对患有先兆子痫（每 1-2 天，持续 2 周）和妊娠期高血压（至少 3 至 5 天一次）的女性进行频繁的血压监测 [25]。

在怀孕患者中，国际上将高血压定义为血压≥ 140/90mmHg，但药物治疗的阈值各不相同 [10]。 ACOG 之前曾推荐收缩压≥160mmHg 或舒张压≥110mmHg 的血压阈值用于急性和慢性高血压女性的降压治疗 [26, 27]。最近的一项多中心随机研究（慢性高血压和妊娠 [CHAP] 试验）表明，针对血压 < 140/90mmHg 与更好的妊娠结局相关，而慢性高血压女性的小于胎龄儿 (SGA) 没有增加[28••]。该试验发表后，ACOG 现在建议使用 ≥ 140/90 的较低血压阈值来开始或调整妊娠期慢性高血压女性的药物治疗 [29••]。在没有慢性高血压的情况下，HDP 女性的最佳血压目标仍然未知。

拉贝洛尔和硝苯地平缓释剂通常被认为是妊娠期的一线抗高血压药物 [10]。根据 29 项随机试验的 Cochrane 评价 [30]，没有明确的证据表明一种抗高血压药物优于另一种。然而，最近的一项荟萃分析表明，阿替洛尔在用于妊娠期慢性高血压时会显着增加 SGA 婴儿的风险，因此通常避免使用 [31]。最近的一项随机试验比较了 384 名患有妊娠高血压和先兆子痫（有或无严重特征）的妇女产后 5 天疗程的低剂量呋塞米（每天 20 毫克）与安慰剂，结果显示治疗组的高血压消退速度更快，主要是那些没有严重的特征[32•]。选择抗高血压药物时应考虑医学合并症、副作用和患者偏好。

严重的先兆子痫/子痫可出现在产后早期。对于患有 HDP 的女性，重要的是继续加强监测这些“危险信号”，这些“危险信号”标志着先兆子痫具有严重特征，例如肺水肿、新发头痛、视力障碍、肾或肝功能障碍和/或血小板减少症 [33• ]。硫酸镁用于预防具有严重特征的产后先兆子痫妇女的癫痫发作 [34]。 ACOG 建议产后 24 小时使用镁治疗，但承认产后镁的持续时间可能需要根据治疗的益处与危害进行个体化 [35]。已经进行了持续时间较短（6-12 小时）的研究，结果表明癫痫发作的风险没有增加，但考虑到很少的事件可能动力不足。

产后期间有更多的抗高血压药物可供选择，因为无需担心胎儿的不良后果。哺乳期妇女首选的一些抗高血压药物包括钙通道阻滞剂（硝苯地平、氨氯地平、地尔硫卓、维拉帕米）、β 受体阻滞剂（拉贝洛尔、美托洛尔、普萘洛尔）、血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂（卡托普利、依那普利、苯那普利） 、利尿剂（氢氯噻嗪、螺内酯）和甲基多巴 [36]。如果在怀孕期间有新的抗高血压药物开始使用，那么对女性进行纵向跟踪很重要，因为这些女性中的大多数在 3 个月时高血压会得到缓解 [37]。

妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病 (GDM) 的诊断依据是在妊娠 24 至 28 周检测到新的高血糖症 [38]。 GDM 不仅会增加母体并发症的风险，还会通过增加出生体型较大、肥胖和糖尿病的风险来影响后代的健康 [38, 39]。在美国，非白人、低收入和肥胖的女性受到 GDM 患病率增加的影响尤为严重 [40]。一项系统评价发现，产后（分娩后 3 个月至 3 年）血糖监测随访率较低（分娩后 3 个月至 3 年），在 GDM 女性中为 5.7% 至 57.9%（中位数为 21.8%）[41]。不幸的是，2 型糖尿病风险最高的女性，例如黑人和西班牙裔女性、受教育程度较低的女性以及有合并症的女性，产后血糖检测率较低 [41]。虽然 GDM 药物治疗通常可以在分娩后停止，但美国糖尿病协会建议在分娩后几天、产后 2-6 个月以及之后每 1-3 年开始定期监测血糖 [42]。对患有 GDM 的女性进行的开放式访谈显示，许多女性认为 GDM 是一种急性、可解决的疾病，不需要进一步的监测和担忧，只有一小部分人认为这是对继续健康生活方式的警钟 [43]。了解这种叙述可以帮助临床医生更好地与受影响的妇女沟通，以改善分娩后的护理过渡。

GDM 后发生 2 型糖尿病的估计风险在 10 年时约为 20%，并且随着时间的推移进一步增加 [44]。强化生活方式改变和二甲双胍药物治疗可预防进展为长期糖尿病 [45, 46]。应建议患有 GDM 的女性保持规律的身体活动和健康的饮食习惯，重点是避免体重过度增加 [39, 47]。重要的是，母乳喂养的排他性和更长的持续时间也被证明可以降低 GDM 进展为 2 型糖尿病的风险 [48]。新型口服降糖药，如钠葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂 (SGLT2i) 和胰高血糖素样肽 1 受体激动剂 (GLP1-RA)，有望预防有 GDM 和肥胖病史的女性患 2 型糖尿病和未来 CVD ，目前没有怀孕或哺乳[49,50,51]，但需要在这一人群中进一步研究。最重要的是，鉴于越来越多的证据表明 GDM 与未来的冠状动脉钙化、心力衰竭和心血管事件相关，即使在没有产后糖尿病的情况下也会发生心血管事件 [52,53,54]，因此应筛查女性的其他 CVD 危险因素。 .

妊娠期体重过度增加和产后体重保持

怀孕期间体重过度增加是未来肥胖的一个可改变的风险因素 [55, 56] 产后 6 个月时，女性的体重比孕前体重增加约 11.8 磅（5.4 公斤）[57] .与产后体重保持相关的因素包括怀孕期间体重增加较高、黑人种族和较低的社会经济地位 [57]。在过去的二十年里，越来越多的女性怀孕时体重指数更高[55]。有研究表明，既往肥胖的女性在怀孕期间往往会堆积内脏脂肪，从而导致产后代谢并发症的发生率更高 [58, 59]。妊娠期体重增加和产后体重保持之间的关系被描述为一个恶性循环，因为第一次妊娠时保持的超重体重增加会影响下一次妊娠[55]。与其他心血管危险因素类似，产后体重保持会增加未来代谢风险，包括发展为 2 型糖尿病 [60]，因此产后体重管理应成为预防工作的目标。

产后抑郁症

多达 10% 的女性在分娩后的第一年经历产后抑郁症，美国预防服务工作组、ACOG 和美国儿科学会建议定期筛查 [61,62,63]。已经发现，近三分之一的有围产期心肌病病史的女性报告有临床抑郁症状，并且在医疗随访中的出勤率很低[64]。因此，识别产后抑郁症对于有既往疾病和心血管危险因素的女性尤其重要，以改善临床结果。 Patient Health Questionnaire-2、Patient Health Questionnaire-9 和 Edinburgh Postpartum Depression Scale 等筛查工具可用于初步评估。

哺乳期

妊娠与显着的心脏代谢变化有关，包括体重增加、循环血脂升高、胰岛素抵抗、血管舒缩交感神经活性和肾素-血管紧张素-醛固酮激活 [65, 66]。在短期内，这些变化支持胎儿生长。从长远来看，它们可能会增加患心血管疾病的风险。母乳喂养被认为可以更快地逆转妊娠期的心脏代谢变化，并可能降低生命后期心血管危险因素和 CVD 的风险 [67]。长期以来，母乳喂养与降低患乳腺癌和卵巢癌的风险有关[68]。最近，它已被证明可以降低患高血压和糖尿病的风险 [69]。在最近的横断面分析中，Yu 等人。研究了哺乳对妊娠并发 GDM、宫内生长受限、早剥、HDP 或早产的女性特定 CVD 风险的短期影响 [70]。在这项研究中，与从未母乳喂养的女性或未母乳喂养的女性相比，母乳喂养超过 6 个月的女性的甘油三酯、空腹血糖、体重指数、腰围、收缩压和高密度脂蛋白显着降低。母乳喂养不到6个月。本研究中的平价范围为 2 至 3.1，加权平均值为 2.3 [70]。在最近的一项系统评价和荟萃分析中，发现母乳喂养的女性发生 CVD 的相对风险降低了 11%（95% CI，5-17%），致命性 CVD 事件的相对风险降低了 17%（8-24% )，冠心病为 14% (5-22%)，中风为 12% (1-21%)。对于长达 12 个月的较长母乳喂养时间，所有这些事件事件的风险较低，此后相对平稳[71]。尽管有这些好处，但在美国只有 25% 的女性在 6 个月时纯母乳喂养，母乳喂养的流行率小于 10%。大多数高收入国家在 12 个月时为 20% [72, 73]。 ACOG 建议在婴儿出生后的头 6 个月内进行纯母乳喂养，并在出生后的第一年和最长 2 岁期间继续母乳喂养。

产后心血管并发症

妊娠会引起动态的心脏代谢和生理变化，以满足胎儿生长发育的需要。其中包括高达 45% 的心输出量增加、20-25% 的心率增加、外周血管舒张导致外周血管阻力降低 35-40% 以及随后的动脉血压降低 [66]。妊娠和分娩期间心血管系统的生理压力揭示了潜在的亚临床病理。患有潜在心血管疾病的女性也可能难以适应产后体液变化和分娩后血流动力学变化的“正常化”，但可以在正常和异常状态下持续存在。

产后时期是对女性，尤其是心力衰竭、肺动脉高压或心脏瓣膜病的产妇心血管发病率和死亡率进行严格监测的时期。在已确诊 CVD 的女性中，产后头 7 周内再次入院很常见 [74]。因此，高危女性应住院监测 72 小时或更长时间，并在出院后 3 至 6 天内在诊所进行随访 [33•]。为确保产妇安全，患者还应接受有关自我监测和识别高风险特征的适当指导，这些特征应及时就医。美国心脏病学会 (ACC) 女性心血管疾病委员会和心产科工作组提供了一份相关症状列表，应与这些高危人群分享[33•]。这些症状包括胸痛、呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、水肿、心动过速、非迷走性晕厥、头痛、视力改变、低血压和高血压。更具体地说，围产期心肌病的警告症状包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、水肿和胸闷。患有产后先兆子痫或子痫的女性可能会出现严重的头痛、视力改变、腹痛、精神状态改变和/或呼吸困难 [27]。突然发作的呼吸困难应及时评估肺栓塞，因为产后静脉血栓栓塞的发生率大约是怀孕期间的 5 倍，并且在分娩后的前 3 周内最高 [75, 76]。与产后静脉血栓栓塞发生率较高相关的危险因素包括剖宫产、先兆子痫、出血和产后感染 [76]。最后，应建议女性就胸痛或不适（可能代表冠状动脉或主动脉夹层）以及感觉或力量的变化（可能代表产后 CVA）寻求护理 [33•]。严重心血管并发症和相关症状的例子如图 2 所示。

严重产后并发症的体征和症状