我最后一次见到姐姐西莉亚是在 2017 年 7 月的离别派对上，也就是她去世前五个月。我的家人正从英国搬到澳大利亚墨尔本，我记得当时她看起来很健康——她一直在努力健身，作为一名过敏症患者，她开始适应自己的无奶生活方式。她充满活力，期待很快能到我们的新家拜访我们。

但在那年的 12 月 27 日，西莉亚在一次家庭购物之旅中前往巴斯圣诞节销售时，由于食用了从 Pret a Manger 购买的受污染的无奶素食彩虹蔬菜包装纸，不幸死于过敏反应。

西莉亚对乳制品高度过敏，并在她的饮食中虔诚地避免使用它。她在那个决定命运的日子里吃的包裹里含有乳制品，这导致了她的死亡。

我已经预订了去野营旅行，当我的电话开始响起时，我们正在乡间小路上旅行。当我接电话时，我从西莉亚的丈夫安迪那里听到了毁灭性的消息。

自从她在 2017 年 5 月发生第一次过敏反应以来，我已经意识到她成年后出现的牛奶过敏的严重性。吃谷物棒几乎要了她的命——这表明她的过敏症有多严重。

自从那件事之后，我知道她对她吃的每样东西都如此细致和小心，我感到有些安慰。

听到她去世的悲惨消息，我难以置信，无法理解这件事是怎么发生的。我记得当时对所发生的事情感到非常麻木和震惊，在世界的另一端感到非常无用。

几天后，当我与安迪交谈时，我们谈到了西莉亚在选择她可以吃的东西和在配料表上发现牛奶时是多么的小心。我们知道她不会犯错，并发誓要揭露真相并确定来源包装中的乳制品污染。

2022 年 9 月 22 日——四年半过去了——验尸官裁定她的死因是包装中使用的受污染的无奶酸奶中发现的牛奶蛋白引起的过敏反应。

我从澳大利亚飞回英国进行调查，知道这对整个家庭来说是多么困难和情绪化。声明中出现的细节令人震惊和不安。我的司机正在了解发生的事情的真相。

在听到调查中的细节之前，我对“不含”产品的食品标准是多么不受监管几乎没有什么了解。

随着缺乏尽职调查和测试的细节浮出水面，我对贝瑟尼·伊顿（Bethany Eaton）——Planet Coconut 的创始人兼董事总经理，他为 Pret a Manger 提供受污染的酸奶——所说的几乎所有话感到愤怒。她一再表示，她“相信”澳大利亚 Coyo 的主管 Henry Gosling 的口头保证，即他的 HG1 稳定剂产品不含乳制品。

交付给椰子星球工厂的 25 公斤袋装稳定剂上的文字说明该产品是“在一家处理牛奶的工厂制造的”。伊顿说，过敏原是在工厂处理的，她并不感到惊讶，但她得到保证，该产品是在一个不含乳制品的单独区域生产的。我们没有得到证实这一说法的书面证据。

西莉亚和我在伯克郡的亨格福德小镇长大，小时候我就知道她患有轻微的湿疹和花粉热，但除此之外她没有食物过敏。西莉亚一生都是一个伟大的姐姐。我还记得开始上小学时的欣慰感，知道西莉亚在那里照顾我，这让我感到安全和受到保护。

现在调查已经结束，我们的家人在 Michelle Victor 和 Angela Bruno 以及他们的 Leigh Day 律师团队的支持下，希望看到 Celia 的变化。

验尸官的裁决是全面而公正的，给了我们所有人的验证。

验尸官明确表示，Planet Coconut 拥有表明交叉污染风险的文件，但这种风险并没有通过供应链传递给 Pret。 Pret 证实，如果它知道酸奶中可能含有牛奶，它就永远不会使用这种成分。换句话说，西莉亚今天应该还活着。

我相信西莉亚的死不会白费。验尸官已确认她将提供一份预防未来死亡报告，以突出在西莉亚调查期间提出的保护过敏患者的建议。这给我们带来了巨大的希望，即变革正在进行中。

一个主要考虑因素是是否应实施对供应链中所有成分的强制性测试系统。

“不含”应该是指保证食品中完全不含过敏原，而不是制造商的解释，不需要对产品进行测试以确保其没有受到污染。

西莉亚的死亡本可以通过规定的测试要求和强制的安全标准来验证无索赔的情况。

应该有一个可以获得并应用于产品的免费认证标志，以显示定期测试、审核和控制。该认证将提供明显的保证，即产品已根据英国零售协会的标准进行评估，并且声明是严格验证和维护。

过敏症患者不应该每次在屋外吃饭或尝试声称安全且不含过敏原的产品时都必须赌上自己的生命。

对食物过敏患者的认识和指导也需要提高。这可能包括对过敏患者的指导，以告知他们特定标签的含义以及缺乏监管标准带来的相关风险，以及未定义的食品安全基准。

在澳大利亚的维多利亚州，所有到医院接受治疗的过敏反应病例都应报告给卫生部。此过程可确保立即采集样本和证据，以确定反应源并发现对其他过敏原患者的任何可能危险。验尸官建议与食物相关的过敏反应应在英国登记为法定疾病，这将起到同样的作用。

澳大利亚的所有教师和学校工作人员都接受过过敏反应识别和反应以及正确使用自动注射器肾上腺素笔的培训。学校在急救箱中储备了多支笔，以快速应对过敏反应紧急情况。

澳大利亚的食品标签通常优于英国，所有过敏原均使用自愿附带痕量过敏原标签 (VITAL) 进行识别，该标签为食品行业提供标准化和经过审核的过敏原风险评估流程。

然而，食品经营者无需等待验尸官的最终报告，也无需等待食品标准局就实施进行咨询。我们知道西莉亚是如何以及为什么死亡的，食品公司现在应该采取行动。对他们的客户有好处的东西对他们的业务也有好处。这也是正确的做法。

作为西莉亚的弟弟，我很怀念她照顾我的感觉。她总是有时间陪我，非常支持我。无论走到哪里，她都会带着微笑，并且喜欢帮助别人。

当她知道她的死因被用来改善所有食物过敏患者的生活时，她会感到一些安慰。