O'Brien N、Durkin M、Lachman P. 来自国家和国际医疗保健安全和质量方法的 COVID 后教训。未来健康 c J. 2021 年 11 月；8(3):e602-e608。 doi: 10.7861/fhj.2021-0158。 PMID：34888449； PMCID：PMC8651324。

引言

卫生系统要求将安全和质量作为其实施全民健康覆盖 (UHC) 和实现可持续发展目标 (SDG) 活动的核心。1 在许多国家，安全提供高质量的卫生保健是一项挑战。 2018 年，三份报告概述了全球医疗质量和患者安全状况，并为未来提供了经验教训和建议。2-4 在采取任何有意义的行动之前，COVID-19 大流行扰乱了正常活动，世界各地的卫生系统已经受到负面影响，无论他们身在何处。

随着我们摆脱大流行，问题是：“我们如何开发能够应对危机并保持安全、有效和以人为本的弹性服务？”世界卫生组织 (WHO) 于 2021 年 8 月发布的《患者安全全球行动计划》是第一份将患者安全定位于 COVID-19 后世界的重要报告。5 该行动计划以及与 COVID-19 之前的世界一样19 份报告，它们提供了指导，在这里，我们从这些报告中提炼出重要的经验教训，以应用于后 COVID-19 时代，并根据我们的经验提供来自全球社区的示例。我们提出了九个经验教训，并为每个已交付的经验教训分享一个示例（框（框 11）。

框 1.

COVID-19 大流行之后的九个全球教训

系统：质量的未来与复杂系统的管理有关 战略：质量和安全是医疗保健战略不可或缺的一部分 学习：发展以透明度为核心价值的国家学习系统 员工：培养未来的劳动力以实施战略 安全：以尊重和友善的态度确保患者和医护人员的安全 共同生产：共同设计与接受和提供护理的人的解决方案 整合：确保整合护理 可持续性：认识到可持续医疗保健是一个新的质量领域。公平：解决结构性不平等和健康的社会决定因素

第 1 课：质量的未来是它与复杂系统的管理

息息相关 在过去的 20 年中，人们认识到了解医疗保健的不同组成部分如何相互作用至关重要。报告一致认为需要改进质量测量、学习和改进，以及在系统框架内跨医疗保健连续体的整合和协调。2-4 在图 1,1 中，它显示了我们如何概念化系统思维以实现优质医疗保健。 3

图 1.

高质量的卫生系统框架，经 Kruk ME、Gage AD、Arsenault Cet al 许可改编。可持续发展目标时代的高质量卫生系统：是时候进行一场革命了。Lancet Glob Health2018；6:e1196-252（许可证：CC BY 4.0）。

改进的系统方法需要领导者承担责任，以应对腐败、不平等和气候变化等挑战。脆弱国家的质量和安全尤其困难。 6 但是，如案例研究 11.7–9

案例研究 1所示，有一些在中低收入国家 (LMIC) 实施质量

战略的例子。

埃塞俄比亚复杂系统的质量

埃塞俄比亚卫生部于 2016 年首次发布了一项全面的质量战略计划，作为质量和安全系统方法的一部分，旨在提供“解决关键质量挑战和加速改善医疗保健质量的路线图”。国家。最终目标是到 2020 年持续改善临床护理结果、患者安全和以患者为中心，同时增加埃塞俄比亚所有人群的可及性和公平性。”7 与该战略相一致，制定了一项培训卫生工作者的学习计划在质量改进方法中。 2021 年，已制定修订的战略计划并将很快实施，其基础是吸取的经验教训，重点强调安全、联合生产和整合。另一个像埃塞俄比亚这样的国家如何实现远大目标的例子是 2020/21-2024/25 年儿童早期发展战略计划。8 该战略为卫生部提供了详细的路线图和框架，以确保有效和综合地实施这方面的国家政策。 2020 年 5 月举行的第 6 届年度质量峰会展示了通过将参与医疗保健的利益相关者和专家聚集在质量和安全管理方面的过程已经取得了多大进展。 9 作为下一步，活动组织者旨在实施和监测已确定的峰会的经验教训和意见，并为未来的其他峰会做准备。 9

第 2 课：质量和安全是医疗保健战略不可或缺的一部分

世卫组织关于如何制定质量战略的框架包括八个步骤（图（图） 2)2) 带有支持工具包.10

图 2.

世界卫生组织国家质量政策和战略的八项要素。经世界卫生组织许可改编。国家质量政策和战略手册：制定政策和战略以提高护理质量的实用方法。日内瓦：世卫组织，2018 年（许可证：CC BY-NC-SA 3.0 IGO）。

这些可以通过欧洲监测中心框架来补充，该框架整合了围绕质量三个维度的改进方法：有效性、安全性和响应性

。11 这些高级别战略框架的教训是，质量和安全必须是健康的核心服务，在改进和实施科学的基础上。案例研究22 展示了将战略转化为国家层面的实施。12-14

案例研究 2.

提高阿曼质量和安全的

国家计划 鉴于可能的举措范围广泛，提高质量和安全的国家计划往往各不相同。在世界卫生组织 (WHO) 东地中海地区，患者安全友好医院倡议 (PSFHI) 是 WHO 制定的一项工具，旨在实现医院患者的最佳安全，该计划于 2016 年在阿曼实施。12 PSFHI 手册提供了必要的工具评估医院，其中一个部分是关于患者安全标准的，另一个是关于医院评估工具的。评估的领域包括“领导和管理”、“患者和公众参与”、“循证安全临床实践”、“安全环境”和“终身学习”。医院根据是否符合患者安全标准进行分级。与未参与该计划的医院相比，参与的医院表现出先进的患者质量和安全措施。 13 在阿曼推出 PSFHI 后，近 90% 的主要医院都参加了该计划。 14世卫组织区域办事处网站上的阿曼 PSFHI 以及发表的评论和分析论文。12-14

第 3 课：发展以透明度为核心

价值的国家学习系统 已经制定了一项战略，它需要一个基于价值观的学习系统透明度和开放性。关注效果良好的方法，以及临床事故和未遂事故，有助于加强问责制并鼓励安全和质量。15 例如，泰国的国家报告和学习系统 (NRLS)，该系统是作为国家患者和人员政策的一部分而制定的安全 (2P)，它在 2018 年至 2020 年间使用手持设备、网络和基于云的技术收集了超过 130 万份事件报告。更高的透明度也有助于打击潜在的腐败。16

在质量学习系统中，对安全和质量的研究应优先使用传统研究方法和实时学习的替代形式，为有效的方法建立坚实的证据基础。15,17 案例研究 33 展示了如何在危机时期进行学习。18-20

案例研究 3 .

学习和发展enf危机时期的准备检查

塞拉利昂对 COVID-19 大流行的早期反应侧重于从埃博拉流行病（2014-2016 年）中吸取的关键管理和准备经验：国家紧急行动中心的每日协调简报，隔离阳性病例、接触者追踪和隔离接触者。18,19 世界各地的卫生系统都采取了类似的措施。管理在埃博拉疫情期间传播的错误信息也有助于卫生系统制定策略，通过媒体分享有关 COVID-19 的准确信息，鉴于自一开始就广泛报道的虚假信息带来的挑战，世界各国政府可能已经注意到这一教训。 18 塞拉利昂的措施基于以往的经验教训和准备工作，在埃博拉病毒后卫生系统仍然薄弱的国家有效遏制了 COVID-19 病例和死亡。与病例和死亡人数明显较高的其他非洲国家相比，这些成功是显着的。 19 虽然重要的是要认识到在低收入国家的环境和手段中准确报告 COVID-19 病例和死亡人数的挑战，但现有证据表明撒哈拉以南非洲的病例和死亡率差异很大；例如，南非的人均死亡率最高（每 100,000 人中有 151.2 人死亡）。 20 利比里亚（塞拉利昂的邻国，同样受到 2014-2016 年埃博拉疫情的影响），相比之下，每 100,000 人中有 5 .7 人死亡塞拉利昂每 100,000 人中有 1.5 人死亡。21 关键的学习是，人们可以将经验从一种感染转移到另一种感染，同时也意识到他们有不同的需求，但应对原则是相似的。18,19

第 4 课: 培养未来的劳动力以实施战略 培养

患者安全和质量方面的领导者对于提高护理质量和安全至关重要。安全教育是世卫组织行动计划的一个关键优先事项，该计划指出针对本科生和研究生以及其他医学专业人员的计划是必不可少的干预措施。 5 教育资源和活动可以在全球范围内共享，特别是在以前未接触过改进科学的领域. 22Case studystudy44 展示了 LMICs 能力建设的例子。23,24

案例研究 4.

培养未来的患者安全领导者以提供解决方案

国际医疗质量协会 (ISQua) 为低收入和中等收入国家的临床医生制定了一项领导力计划（中低收入国家），旨在为患者安全研究员提供患者安全科学理论培训，以提高患者安全。23患者安全运动基金会（医疗安全研究金）开展了进一步的计划，旨在发展终身全球来自不同背景、地点和学科的患者安全领导者。 24在这两个项目中，学习体验都是虚拟的，允许全球影响和参与。研究员由来自他们所在地区的专家指导，如果在中低收入国家，来自高收入国家的专家也是如此。该奖学金向学习者介绍了患者安全、人为因素、高可靠性和领先变革的原则。

第 5 课：以尊重和友善的态度确保患者和医护人员的安全

WHO 已将 2020-2030 年指定为患者安全十年。 25 大流行证明了患者安全以及保护所有医护人员福祉的重要性，得到了2020 年世卫组织世界患者安全日。26,27医疗保健以外的组织和行业重视对其员工的心理安全进行投资。28对医护人员倦怠采取系统方法至关重要。29医疗保健领域的领导者需要认识到并支持患者的身心健康需求30 富有同情心的领导力旨在支持组织各个级别的所有领导者和员工。31 与医疗保健的技术方法相反，需要一种友善和关怀的方法已经变得很明显。32-34这是一个挑战等级制度为范式的环境，不恰当地使用专业、性别、种族和宗教权力 d动力学。35,36 案例研究 55 说明了如何通过协作提高安全性。37–39

案例研究 5.

确保善意和尊重是系统和流程的一部分

在医疗保健的复杂性中，尊重、同情和善意显然是确保建立安全、有效和以人为本的护理临床团队。善意的概念并不新鲜，它在许多文化中都非常重要，例如在印度和整个非洲。最近，高收入国家越来越关注善意。例如，在比利时的鲁汶，一个名为 Mangomoments 的计划专注于促进医护人员对他们护理的患者做出意想不到的小善举。 37 对善意行为的研究表明，改善了患者和家庭的体验，这也促进了对治疗的依从性和导致对康复过程的积极看法。 38 增强了护理人员和护理接受者之间的信任。对专业人士有积极影响，包括工作乐趣、倦怠风险降低以及营造积极的工作环境。39 这反过来又促进了心理安全。38 第 6 课：与接受和提供护理的

人

共同设计解决方案

无论他们是患者、提供者还是护理人员，他们都必须在医疗保健服务的发展中发挥核心作用。联合生产意味着共享权力，这对卫生系统来说是一个挑战，但可能非常有价值。 40 NHS England 对 17 个组织的研究发现，患者领导者可以更清楚地关注患者的需求。 41 在英国，一系列合作- 制作政策和指导，包括联合制作模型，已经制定（案例研究 66）。42-45

案例研究 6.

苏格兰联合制作

NHS 高地项目，旨在规范 NHS Near Me 的使用，这是一项在线服务允许在患者家中与专家进行视频咨询，提供了实践中共同制作的示例。该项目对预约流程进行了 25 次调整，因为患者有机会设计最适合其需求的医疗保健提供工具。 43 制定政策、指南和工具，以共同生产和包容患者、护理人员和社区必须遵守整个卫生部门共同生产原则的承诺，更重要的是高级管理层。44,45 至关重要的是，患者、护理人员的参与和社区应代表所服务的社区。

第 7 课：确保护理一体化

柳叶刀委员会将护理一体化确定为优先事项，以减轻患者负担并提高整个卫生系统的安全性、质量和效率。 3 护理一体化的实际尝试，特别是在 LMIC 中，结果好坏参半，因为重点一直是增加访问和效率，而不是整合现有服务和患者体验。2 国家质量规划流程必须将质量改进整合到服务中。46 数字解决方案可能提供整合机会，尽管必须面临一些挑战不公平地考虑和解决。

世卫组织发布了一份报告，其中列举了高收入、中等收入和低收入卫生系统中医疗整合的例子。 47 例子包括马里社区拥有的初级卫生保健网络的整合（那里的发病率显着增加）。医疗保健、增加产前供应和提高疫苗接种覆盖率）以及在肯尼亚弱势社区整合艾滋病毒/艾滋病和结核病项目。案例研究 77 展示了一个高收入国家整合的例子。48–51

案例研究 7.

整合护理以更好地支持新加坡老年人

为应对人口老龄化，新加坡的卫生系统改变了提供医疗保健的方式通过多学科、以人为本的方法和联合护理服务向老年人提供服务。48 初级保健服务已经扩大，医院和当地初级保健提供者（包括牙科和相关健康）之间的网络提供以家庭为导向的护理。通过连接政府机构、卫生服务提供者和社区团体的正规网络，对老年人的社会支持得到了改善。 48 一个重要的经验教训是卫生部内部有效合作对于教育和培训、卫生保健融资改革、强大的卫生信息系统的重要性、对新出现的行为的反应能力，以及自我组织和适应意外情况的能力。49,50 挑战包括扩大成功的试点模式、提高工作和技能，以及保持可负担性

。51 第 8 课：认识到可持续医疗保健是一项质量的新领域

随着世界各地的卫生系统越来越受到气候变化的影响，需要将可持续的医疗保健纳入质量改进计划流程。这对全球卫生系统很重要，尤其是对 LMIC 系统。气候变化将增加额外的压力，以维持人口健康、提供卫生服务的能力以及管理有限的财政资源，所有这些对于实现全民健康覆盖至关重要；例如，气候变化将导致卫生服务因设施受损、供应链中断以及员工受到天气事件影响而出现劳动力短缺的时间增加。 51

在卫生保健方面，可持续性是指卫生保健的能力。为子孙后代提供医疗保健服务。52 对卫生专业人员进行“资源管理”培训可以推动决策和资源分配。52 低碳替代品（包括尽量减少药物、消耗品和能源） 52 在 COVID-19 大流行的背景下，据估计，在全球范围内，每天有 34 亿个一次性口罩/面罩被扔掉，这扭转了围绕阻止合作的势头。在医疗保健中使用一次性塑料。53 案例研究 88 说明了利益相关者合作在推动可持续医疗保健方面的作用。54-56

案例研究 8.

在支持性生态系统中推动可持续医疗保健的研究、政策和创新 可持续医疗

保健是一个不断增长的领域北欧地区的研究和政策被认为是该领域的世界领先者。54,55 立法和监管环境有助于促进这项任务；例如，挪威的所有医院都通过了环境管理体系 (ISO 14001) 认证，大多数医院都报告了可持续性。 55 北欧可持续医疗中心 (NCSH)，一个涉及利益相关者、组织、项目和专业知识的网络​可持续医疗保健，旨在创建一个更可持续的医疗保健部门，专注于北欧地区可持续医疗保健的发展。 56 NCSH 的运营重点围绕三个核心领域：可持续医院、可持续行为和可持续技术；例如，北欧最大的医院已经建立了技术创新部门，以促进可持续医疗保健计划的发展，重点关注医院运营、护理和诊断，以及建筑物本身的可持续性（例如安装太阳能电池为医院供暖）那一年）。该组织促进了利益相关者的摸底工作，并围绕这一问题有效地将卫生部门的利益相关者聚集在一起，以推进研究和政策制定。 54

第 9 课：解决结构性不平等和健康的社会决定因素

社会不平等对人口健康具有深远的影响。 57 Wilkinson 和 Pickett 强调了健康不平等的影响，发现在所分析的 12 个国家中，有 11 个国家的精神疾病患病率较高与收入不平等之间存在密切关系。 58 同样，发现高收入国家的预期寿命和婴儿死亡率与不平等有关，而在低收入国家，整个社会的健康状况较差。这些国家的不平等程度很高

。58 COVID-19 大流行暴露了全球和国家医疗保健的不平等。整个卫生系统都表现出严重的健康不平等。 59 英国少数族裔群体的 COVID-19 死亡率要高得多，黑人男性的死亡率是白人群体的 4.7 倍。 60 在全球范围内，高收入国家的疫苗竞赛导致高收入、中等收入和低收入国家之间接种疫苗的人口比例存在差异。 61

两份报告，一份在大流行之前，另一份在大流行之后 10 个月，记录了影响健康的社会决定因素。62,63 NHS Race and Health Watch 的一份报告呼吁积极领导、有针对性的干预和更好地利用数据。64 Hirschhornet 建议我们分解数据以揭示不平等，然后设计服务以解决scale.65

未来的劳动力必须与意识到固有的偏见和结构性不公平，以及新卫生技术和应用（例如人工智能）中存在偏见的可能性。66 案例研究 99 概述了解决卫生不公平问题的不断发展的研究议程。49,50, 67-71

案例研究9.

资助研究 COVID-19 健康差异

投资于反映少数民族疾病负担和医疗保健优先事项的健康研究的重要性已通过 COVID-19 大流行得到强调，因为与 COVID 相关的健康不平等-19 已被广泛报道。49,50 在英国和美国，主要资助机构正在认识到资助健康不平等研究以解决结构性不平等和健康的社会决定因素的价值和重要性。英国国家卫生研究所 (NIHR) 和英国研究与创新 (UKRI) 发起了一项呼吁，为研究提供资金，以了解 2020 年 4 月少数族裔群体中 COVID-19 的不成比例死亡率，价值 430 万英镑。67,68

在美国，美国国立卫生研究院 (NIH) 于 2021 年 8 月发起了一项筹资呼吁，重点关注 COVID-19 对服务不足的人群和弱势群体的社会、行为和经济影响。 69 同样，健康改善研究所也开发了关于公平主题的教育资源。70,71

结论

COVID-19 大流行的爆发给全球卫生系统带来了压力，增加了提供安全和优质护理的挑战。我们引用的报告提供了一个解决方案，但实施起来将充满挑战。2–5,72 大流行病揭示了危机时期主动安全和质量改进的价值和益处。这是我们以不同的方式思考并重新设计我们的服务以使其以人为本、绿色和安全的机会。73 这还需要积极响应为许多人定义健康和结果的社会决定因素。

展望未来，随着卫生系统解决 COVID-19 的长期影响，全球学习现在比以往任何时候都更加重要，以推动持续改进。全球卫生界可以从最佳实践中学习，根据自身情况调整干预措施和实施，以促进改进。

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