在一名 12 岁女孩自杀后，验尸官将写信给卫生和社会保健大臣，说明寻求心理健康支持的儿童数量增加。安德鲁·赫瑟林顿说，在查利·安·帕特森的审讯中，他得知因自残和焦虑而住院的儿童人数增加后，他将联系特蕾丝·科菲。

对她死亡的调查得知查理在被欺负后如何在诺森伯兰郡克拉姆灵顿的家中上吊自杀。她的父亲保罗发现她在卧室里反应迟钝，并于 2020 年 10 月 1 日在医院去世。

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法庭听说她卧室里的一本工作簿上写着：“我要自杀”和“很快，再走一步”。电视也停在屏幕上，上面写着“我是不是格格不入？”。

在为期四天的听证会上，法庭获悉，因情绪健康而被转介到心理健康服务机构的儿童人数如何从每周一名增加到每班一名。

北诺森伯兰郡高级验尸官和代理高级验尸官南诺森伯兰郡的验尸官表示，他将就此事写信给科菲女士。他告诉法庭：“我打算写信给卫生和社会保健大臣，写下我听到的担忧。

”审讯，坐在 M 县厅诺森伯兰郡的奥尔佩斯听说查理之前曾两次自残后求助于卫生服务。她患有与许多因素有关的情绪低落和焦虑，包括 covid-19 锁定限制、与同龄人的友谊困难和其他影响。

在第一次自残后，查理于 2019 年 6 月与妈妈杰伊一起去看了她的全科医生。法庭听取了她是如何被告知在日记中写下她的想法和感受的，她照做了。杰伊在一份声明中说：“我不相信全科医生会认真对待查理的自残，尤其是考虑到她的年龄。”

这位年轻人因自伤自残后于 2020 年 5 月被送入克拉姆灵顿的诺森比亚专科急诊医院。第二次。查理告诉一名护士，她是如何在网上被欺负的，由于冠状病毒封锁期间在家中，她无法与朋友们和解。

调查听取了一名心理健康护士如何评估查理，她发现她有焦虑和自卑，并计划将她转介到诺森伯兰郡早期帮助中心。然而，信托从未处理过对 hub 的转介。

验尸官告诉法庭，他很满意，参加克拉姆灵顿学习村的查理两次都不符合转介儿童和青少年服务的标准。

查理妈妈的一份声明，其中验尸官向法庭宣读，透露她的女儿是如何收到一条消息，上面写着“你没用，你甚至不能正确地自杀”。

她说，就在查理去世前一周，她的女儿收到了一段令人震惊的视频，该视频向她展示了如何打结。她说：“她不会告诉我是谁寄给她的，但她显然对此感到不安。”

验尸官说：“在我看来，在查理死前的那段时间里，她一直受到欺凌。”

他说，消息、视频和评论很可能会对查理产生影响。他说欺凌是“绝大多数是通过电子设备”发生的。并且很可能发生在校外。

验尸官说，在查理死后，进行了一项保障调查，她的学校已经达到保障标准。

在他的结论中，他列出了一些问题，其中包括与当地政府没有联系。之前的地区, 一封信没有发送给她的全科医生, 评估小组没有向诺森伯兰早期帮助中心推荐.

调查听到了如何错误地假设已经进行了推荐, 而事实上它应该是验尸官赫瑟林顿说：“不能说，如果采取了这些步骤，结果是否会有所不同。”

诺森比亚警方确定查理受到欺凌和犯罪，例如警方考虑了恶意沟通和骚扰。然而，这些事件都没有超过起诉的门槛。在作证期间，侦探警长李鲍德温告诉警方rt：“总而言之，没有任何迹象表明这不是自杀。”

在审讯期间，病理学家奈杰尔·库珀博士告诉法庭，他认为查理死于上吊导致颈部受压。他说没有任何迹象表明任何第三次参与，也没有自然疾病的证据。验尸官说：“我接受库珀博士的意见是死因。”

验尸官得出结论，查理死于自杀。

医疗总监兼副首席执行官 Rajesh Nadkarni 说：“在这个极其困难的时刻，我们的心与查理的家人同在。孩子的死是任何父母都不应该面对的。

“我们已经做出了改进，现在每天都会在多学科会议上讨论每个接受评估的儿童，以确保所有建议都得到执行，包括那些涉及风险和保障的建议。

“我们欢迎验尸官打算写信给卫生和社会保健大臣，承认精神卫生服务正在承受越来越大的压力。”

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