简介

利什曼原虫主要存在于巨噬细胞中，由雌性沙蝇传播到宿主组织。宿主免疫反应和利什曼原虫物种负责涉及网状内皮系统的局部或全身炎症。从广义上讲，利什曼病分为内脏和外皮。内脏利什曼病（VL 或黑热病）会导致可怕的全身性疾病，表现为发烧、体重减轻、虚弱、肝脾肿大和全血细胞减少。在内脏利什曼病中，90% 的全球负担来自印度、苏丹、索马里、巴西和埃塞俄比亚 [1,2]。在印度，超过 50% 的病例（占全球病例总数的 75%）来自比哈尔邦州，61.1% 为内脏利什曼病 [3,4]。皮肤利什曼病 (CL) 已在非流行地区报告 [5,6]。在喀拉拉邦、旁遮普邦和拉贾斯坦邦，CL 病例主要由热带利什曼原虫引起，而在喜马偕尔邦，多诺瓦尼利什曼原虫和热带利什曼原虫引起 CL [7,8]。面部、手臂和腿部皮肤病变在全身性利什曼病中很常见 [9,10]。皮膜利什曼病通常累及皮肤和黏膜区域，并可能导致局部或弥漫性病变 [11]。从皮肤和皮肤黏膜病变处刮除表明无鞭毛体（Leishman-Donovan 小体）是一种简单易行的诊断方法，并且在 50.70% 的病例中显示出阳性结果 [6,12]。卫生服务总局（DGHS，新德里）报告显示，系统性利什曼病和比哈尔邦流行区的消除目标已在马华街区实现；即，2012年病例发病率为4.5/10000人，2016年为0.5[4]。本病例为一名来自巴特那马华街区的移民，报告上颌前牙萌出延迟、流鼻涕、呼吸困难和左鼻孔闷，组织病理学检查报告为黏膜利什曼病（ML）。

病例介绍

一名 8 岁男性报告上颌前牙萌出延迟、流鼻涕和间歇性发热近两年。近一年有呼吸困难、左鼻孔闷。患者的父亲是印度比哈尔邦巴特那区马华的马哈拉施特拉邦农民工。孩子与祖父母一起住在马华上学。祖父母的职业是农作物和奶牛养殖。家长表示，孩子近两年下午和晚上间歇性发热，左鼻孔不断流鼻涕。在玛华，孩子接受了当地医生的治疗，没有任何缓解。在过去的一年里，孩子的左鼻孔一直闷闷不乐，呼吸困难。过去三个月，父母带着孩子到马哈拉施特拉邦的工作场所接受治疗，孩子接受了当地医生的治疗，但鼻塞和呼吸困难并没有缓解；因此，有关医师将此病例转至我院。

口外检查显示左侧面中部不对称的弥漫性面部肿胀。左鼻孔显示白色息肉样病变阻塞空气通道，鼻腔侧壁黏膜结痂，黏膜皮肤交界处与右鼻孔黏膜充血（图 1）和 Bitot 斑（图 2），提示维生素 A 缺乏.口内检查显示上颌前牙未萌出。

Bitot 斑是结膜上的一个三角形斑块

上颌窦计算机断层扫描 (CT) 扫描检查显示鼻中隔缺失和左上颌窦内壁减少，完全模糊（图 3）和部分黏膜增厚伴筛窦和蝶骨鼻窦（图 4）。考虑到疾病的临床病程、临床表现、CT 扫描评估和患者的人口统计学细节，有利于累及左鼻孔和上颌窦的外皮黏膜利什曼病的临床和影像学诊断。鼻粘膜细胞学涂片显示大量慢性炎症细胞。

CT：计算机断层扫描

CT：计算机断层扫描

血液检查显示白细胞计数为 14100 个细胞/立方米，嗜酸性粒细胞绝对计数增加 1128 个细胞/立方米，维生素 A 水平降低 0.88 mmol/L，碱性磷酸盐增加 438（表 1）。

调查：价值

RBC：445 万/单位

MCHC：33.9%

MCV：80.6 fl

MCH：27.3 pg

HCT：35.9%

Hb：12.2 g/dl

RDW：14.6%

WBC：14100 个细胞/单位

单核细胞：4%

粒细胞：50%

淋巴细胞:38%

嗜碱性粒细胞:0%

嗜酸性粒细胞:8%

AEC:1128 细胞/mcL

血小板计数:2.97 lacs/cumm

APTT:32.0 秒

PT:14.3 秒

INR:1.27

血清铁蛋白:19.4 ug/L

血清铁:149 mcg/dl

血清尿素：25 mg/dl

肌酐：0.5 mg/dl

ALT：18 U/L

AST：26 U/L

碱性磷酸酶：438 U/L

结合胆红素：0.1 mg/dl非结合

胆红素：0.2 mg/dl

维生素A：0.88 mmol /L

RBC：红细胞（4.3-5.7百万/立方米）； MCH：平均红细胞血红蛋白浓度（33%-37%）； MCV：平均红细胞体积（80-100 fl）； MCH：平均红细胞血红蛋白（26-34 pg）； HCT：血细胞比容（41%-50%）； Hb：血红蛋白（13.5-17.5 g/dl）； RDW：红细胞分布宽度； WBC：白细胞（4.5-11.0 个细胞/cumm）； AEC：嗜酸性粒细胞绝对计数（＞500 个细胞/mcL）； APTT：活化部分凝血活酶凝血时间（20-40秒）； PT：凝血酶原时间（10-14秒）； INR：国际标准化比率（低于 1.1）； ALT：丙氨酸转氨酶（0-40 U/L）； AST：天冬氨酸氨基转移酶（7-40 U/L）

鼻息肉样组织的内镜活检组织病理学检查显示慢性炎症细胞、淋巴细胞和组织细胞，巨噬细胞的细胞质显示利什曼原虫无鞭毛体（图 5）。在全身麻醉下通过内窥镜手术完全去除鼻息肉生长。在手术干预之前，开始了对抗疗法和草药制剂的组合。患者开始服用阿苯达唑糖浆 400 mg 单剂量、维生素 A 1500 IU 每天 2 次、持续数月、伊曲康唑 100 mg 每天 2 次进餐、持续 1 天、水飞蓟素 70 mg 每天 2 个月、Haridrakhand 5 g 每天 2 次，用新鲜制备温水煎服两个月。 1个月后，白细胞（WBC）计数、嗜酸性粒细胞绝对计数、肝功能检查（LFT）、肾功能检查（KFT）、维生素A均在正常水平。

治疗后愈合顺利，随访 6 个月未发现流涕、鼻塞或呼吸困难、鼻痂（图 6-7）。

治疗后临床照片显示结膜三角形斑块清晰

讨论

黏膜利什曼病 (ML) 是无症状 CL 或从 CL 中恢复的个体的临床表现，通常需要 1-2 年的时间 [13]。从恢复的 CL 病例中，3%-5% 发展为 ML [14,15]。分子血液分析在 CL 和 ML 中具有同等的诊断潜力，并且比骨髓或脾脏抽吸物具有更好的敏感性 [16,17]。 ML [18] 临床表现前血液样本中的寄生虫 DNA 检测和寄生虫的血液培养有助于诊断 ML 病例 [19]。旧世界利什曼病仅限于皮肤，全身性利什曼病通过血管系统传播并涉及重要器官。新世界利什曼病的临床表现是皮肤或黏膜病变，累及上呼吸道和口腔黏膜组织 [20]。 ML 之前有皮肤或全身性利什曼病，在印度人群中，罕见的初始黏膜受累是由多诺瓦尼利什曼原虫复合物种（通常是婴儿利什曼原虫）引起的 [21]。由于烟草使用、牙龈和牙周病、局部或全身性皮质类固醇药物、口腔微生物菌群改变和上呼吸道疾病引起的局部黏膜免疫缺陷可能会增加流行地区 ML 的机会 [22]。

CL 或 VL 的黏膜扩散以下列方式发生：(i) ML 通过由 L. major 引起的连续性和邻接性从相邻皮肤病变处扩散 [23]； (ii) 来自巴西利什曼原虫的 ML 是复杂的，先于手臂、躯干和腿部愈合的皮肤损伤，并由婴儿利什曼原虫通过血行/淋巴途径传播到黏膜部位 [22,24]，在孤立的 ML 中，很难确定潜在寄生虫的重新激活、新的感染 [6] 或免疫功能正常的患者粘膜的局部免疫反应改变是否是造成病变的原因 [24]； (iii) 沙蝇叮咬可能会导致口腔和鼻腔黏膜病变 [25,26]。最初，ML 会影响鼻腔鼻腔区域、口腔黏膜和上呼吸道，然后随着疾病的进展会影响喉部和咽部区域。 ML 病例的鼻窦受累表现为鼻塞、炎症、水肿、浆液性鼻漏和鼻衄，可能进展为吞咽困难和发音困难。口咽和鼻窦区域的弥漫性黏膜受累可能很容易扩散到下呼吸道 [20,22,24,26,27]。

由多诺瓦尼乳杆菌和婴儿乳杆菌引起的全身性利什曼病是免疫功能低下患者 ML 的原因，据报道，孤立的 ML 患者由于局部免疫反应未改变而累及鼻孔、口咽和喉部的黏膜 [22]。随着严重程度的增加，由多诺瓦尼乳杆菌引起的口腔 ML 会导致牙齿脱落和呼吸困难。在炎症性黏膜的背景下，鼻黏膜呈白色息肉状生长，黏膜皮肤区域受挫[28]。本例患儿鼻涕2年，呼吸困难1年，临床检查示左鼻孔炎性鼻黏膜背景白色息肉样肿大，周围结痂，面部无皮损。或上肢或下肢区域。组织病理学检查显示，Giemsa 和苏木精和伊红 (H&E) 染色上的粘膜病变处有利什曼原虫 amastigotein [27]。

de Camargoet al.报道了治疗的 ML 病例 CT 扫描的各种结构变化。据报道，鼻中隔和鼻骨的侵蚀、鼻黏膜的增厚和上颌窦的混浊以及涉及鼻咽和软腭的认证丧失是 ML 的特征性破坏性特征 [29]。同样，在这种情况下，组织病理学发现与细胞内 Leishman-Donovan 小体的大量炎性细胞浸润有关。此外，CT影像学评估显示左侧鼻腔和上颌窦完全受累，筛窦和蝶窦部分增厚。营养不良是系统性利什曼病发展的危险因素 [30]。黑热病患者报告血清维生素 A 和锌水平较低 [31]。据报道，黑热病儿童在接受锌补充剂和两性霉素 B 或五价锑治疗的同时，该病的临床结果有所改善 [32,33]。维生素 A、维生素 D、锌和铁的血清水平可改善系统性利什曼病的治疗结果 [34]。在本案中，孩子还患有 Bitot 斑，提示维生素 A 缺乏症。

Fouladvand 等人。 (2013) [35]，Chouhan 等。 (2015) [36] 和 Afrin 等人。 (2019) [37] 报道了姜黄素、胡椒和肉桂对利什曼原虫前鞭毛体和无鞭毛体的抗利什曼病特性，并证明了在体内没有肝和肾毒性的抑制作用。考虑到这一证据，孩子开始使用 Haridrakhand，这是一种含有姜黄、肉桂和胡椒碱的多草药制剂，其中还包括印度草药的另一种活性成分。姜黄、肉桂和胡椒碱可能协同作用，并在这种被忽视的寄生虫感染中产生有利的影响。同样，Galvão 等人。 (2017) [38] 在系统评价中得出结论，伊曲康唑对粘膜利什曼病有效，因为它具有最佳的生物利用度，并且与其他唑类（包括在粘膜中）相比，它保持更高的组织浓度。因此，孩子开始服用伊曲康唑。考虑到伊曲康唑的肝毒性，患者开始服用水飞蓟素，它还与姜黄有协同作用，并增强了保肝活性 [39]。

结论

在流行区，应将来自利什曼病流行区的流动个体作为鼻阻塞性肿块的鉴别指标。虽然黏膜利什曼病在我们地区比 VL 或黑热病后皮肤利什曼病 (PKDL) 更罕见，但需要评估面部皮肤病变患者的口腔、黏膜、鼻窦和口咽病变。

在本例中，孩子在过去一年中出现左鼻孔慢性阻塞性肿块，CT 评估显示鼻窦炎。此外，这个孩子患有比托斑，表明维生素 A 缺乏，他是利什曼病流行地区的居民。这些相关性有助于早期开始治疗的黏膜利什曼病诊断。考虑到印度香料和草药对这种寄生虫感染的循证有效性，本病例被考虑使用对抗疗法药物进行多草药制剂以使患者受益。