维生素 A 水平较低与儿童胃肠道移植物抗宿主病的增加有关

Dana T. Lounder

1 骨髓移植和免疫缺陷部门，

Pooja Khandelwal

1 骨髓移植和免疫缺陷部门，

Christopher E. Dandoy

1 骨髓部门

移植与免疫缺陷，

奏鸣曲 Jodele

1 骨髓移植与免疫缺陷部，

Michael S. Grimley

1 骨髓移植与免疫缺陷部，

Gregory Wallace

1 骨髓移植与免疫缺陷部，

Adam Lane

1 骨髓移植与免疫缺陷部,

Cynthia Taggart

2 营养治疗科和

Ashley C. Teusink-Cross

3 辛辛那提儿童医院医疗中心药房部，俄亥俄州辛辛那提

Kelly E. Lake

1 骨髓移植和免疫缺陷科，

Stella M. Davies

1 骨髓移植科和免疫缺陷，

关键点

维生素 A 水平低于 da 中值y 30 移植后与儿童 GI GVHD 累积发病率增加有关。

潜在的机制包括增加肠道通透性和增加淋巴细胞归巢到肠道。

摘要

维生素 A 促进黏膜耐受性的发展并增强调节性 T 细胞的分化。维生素 A 缺乏会损害上皮完整性，增加肠道通透性。我们假设较高的维生素 A 水平会通过降低胃肠道 (GI) 通透性、减少黏膜损伤和减少淋巴细胞归巢到肠道来降低移植物抗宿主病 (GVHD) 的风险。我们在一项对 114 名连续接受异基因干细胞移植的患者进行的队列研究中检验了这一假设。在移植后第 30 天测量血浆中的游离维生素 A 水平。维生素 A 水平低于中位数的患者的胃肠道 GVHD 增加（100 天时 38% 对 12.4%，P = .0008），治疗相关死亡率也增加（1 年时 17.7% 对 7.4%，P = .03） .维生素 A 水平低于中位数的患者血流感染增加（1 年时为 24% 对 8%，P = .03），这支持了我们的肠道通透性增加的假设。移植后胃肠道黏膜脂肪酸结合蛋白减少，证实黏膜损伤，但与维生素 A 水平无关，表明维生素 A 不能防止黏膜损伤。在维生素 A 水平低于中位数的儿童中，移植后 30 天 T 效应记忆细胞上肠道归巢受体 CCR9 的表达增加（r = -0.34，P = .03）。总之，这些数据支持我们的假设，即低水平的维生素 A 会积极促进 GI GVHD，而不仅仅是营养状况不佳或患者病情加重的标志。补充维生素 A 可能会改善移植结果。

引言

移植物抗宿主病 (GVHD) 是异基因造血干细胞移植 (HSCT) 后非复发发病率和死亡率的主要原因。1,2 急性 GVHD 可能难以治疗，特别是如果一线类固醇治疗难以治疗，而且死亡率高高。急性 GVHD 的危险因素包括受者年龄、供者和受者 HLA 匹配以及准备方案的强度，这些都不能轻易改变以降低风险。 GVHD 是由在制备方案期间受损的组织（尤其是肠粘膜）释放细胞因子引发的。 1 受损的肠上皮允许细菌分子易位进入血流，激活 T 细胞并促进增殖和分化，从而导致 T 细胞运输增加靶器官和与胃肠道 (GI) GVHD 相关的组织破坏和炎症恶化。1

我们一直在努力确定增加 GVHD 风险的移植前宿主因素，并且可以在移植前得到改善。我们将维生素 A 视为该搜索中的候选变量，因为它在其他临床环境中改变肠道通透性，对发展粘膜耐受性至关重要，并调节淋巴细胞向肠道的运输。 3-12

维生素 A 是一种必需营养素，在饮食作为预制视黄醇。血液中的水平受到稳态调节以维持一个狭窄的范围，这是通过从肝脏中共同分泌与其特定载体蛋白视黄醇结合蛋白 (RBP) 结合的视黄醇来实现的。 4 RBP 是一种急性期反应物，随着13 膳食维生素 A 被表达视黄醛脱氢酶的细胞水解为活性代谢物视黄酸，这种酶大量存在于肠道黏膜中，在 HSCT 期间通常会受损。维甲酸可促进白细胞介素 22 (IL-22) 的分泌，白细胞介素 22 (IL-22) 可促进上皮细胞增殖和愈合、恢复紧密连接并增加杯状细胞产生粘液。 14

维生素 A 是正常免疫功能和免疫耐受发展所必需的4 在人体研究和动物模型中，维生素 A 缺乏会增加肠道通透性，这可以通过补充维生素 A 来改善。5,15,16 肠道内的树突状细胞 (DC) 不断遇到新的抗原并呈递它们到幼稚 T 细胞。维生素 A 和转化生长因子-β 的存在将这些幼稚 T 细胞向调节性 T 细胞 (Tregs) 的分化转变为远离 T 辅助 17 细胞，从而促进黏膜耐受性。4 在小鼠模型中，维生素 A 缺乏会导致水平降低肠道淋巴组织和脾脏中的 CD4+ Foxp3+LAP+ Tregs，17 以及炎症细胞因子水平的增加。 6 维生素 A 补充剂增加了该动物模型中组织 Tregs 的频率。此外，维生素 A 通过调节 T 细胞表面的肠道归巢分子（如 CCR9）来调节 T 细胞归巢到肠道，从而改变肠道炎症的风险。

9 我们假设更高的维生素 A 水平会降低通过改善肠道通透性、增加 IL-22 分泌、减少黏膜损伤和减少淋巴细胞归巢到肠道，可降低 GVHD，尤其是 GI GVHD 的风险。

方法

患者和移植程序

患者和移植特征总结在表 1 中。儿童参加了一项前瞻性队列研究，辛辛那提儿童医院医疗中心骨髓移植库。所有参与者都有资格参与并签署同意收集前瞻性血液、粪便和尿液，以进行移植并发症的生物学研究。机构审查委员会批准了这项研究。

表 1.

患者和移植人口统计资料 (n = 124)

特征值

年龄，y：

中位数：8

范围：0.4-32

诊断，n (%)：

恶性肿瘤：33 (26)

免疫缺陷：44 (36)

骨髓衰竭：47 (38)

调理方案，n (%)：

清髓性：72 (58)

降低强度：52 (42)

干细胞来源，n (%)：

BM:104 (84)

PBSC:14 (11)

CB:6 (5 )

细胞剂量：

中位数：6.8 × 108 个细胞/kg

范围：15.4 × 106-32.75 × 108 个细胞/kg

供体，n (%)：

相关：47 (38)

无关：77 (62)

匹配，n (%)：

BM 和 PBSC:

10/10:92 (74)

9/10:23 (19)

8/10:3 (2)

CB:

6/6:2 (1)

5/6:2 (1)

4/6: 2 (1)

GVHD 预防，n (%)：

CSA ± 其他：108 (87)

他克莫司 ± 其他：5 (4)

体外 T 细胞耗竭：9 (7)

其他：2 (2)

BM、骨髓; CB，脐带血； CSA，环孢素； PBSC，外周血干细胞。

该研究包括 124 名患者；然而，在此处讨论的所有时间点，114 名患者的患者样本均可用。患者中位年龄为 8 岁（范围 0.4-32 岁）。大多数患者因非恶性疾病而接受移植，并接受骨髓作为细胞来源。清髓性预处理方案比降低强度的预处理方案更频繁。从机构移植数据库和病历中提取临床数据。

维生素 A、RBP、IL-22 和 I-FABP 水平

前瞻性收集血液样本和临床数据，每周一次，从入院到移植后 100 天。根据制造商说明，使用来自 MyBiosource 的人维生素 A 酶联免疫吸附测定 (ELISA) 试剂盒，在 114 名患者移植后第 30 天（GVHD 发病频繁的时间）测量患者血浆中的游离维生素 A 水平。按照制造商的说明，使用人 RBP4 ELISA 试剂盒（R&D systems，Minneapolis，USA）在移植后第 30 天测量患者血浆中的视黄醇结合蛋白水平。根据制造商说明，使用人 FABP2 ELISA 试剂盒（R&D Systems）在移植后第 7 天测量患者血浆中的肠道脂肪酸结合蛋白（I-FABP）水平。根据制造商说明，使用人 IL-22 ELISA 试剂盒 (R&D Systems) 在移植后第 30 天测量患者血浆中的 IL-22 水平。

流式细胞术

在第 +30 天收集的冷冻外周血单个核细胞获自辛辛那提儿童医院医疗中心 HSCT 存储库。细胞数量足以对 42 名移植受者进行分析，其中维生素 A 水平已经确定。解冻后，将样品与针对 CD3、CCR9、CD4（Biolegend，San Diego，CA）、CD45、CD8 和 CD45RA（BD Biosciences，San Jose，CA）的荧光染料偶联单克隆抗体一起孵育。在 FACS Canto II 流式细胞仪 (BD Biosciences) 上通过流式细胞仪分析样品。使用 FACSDiva (BD Biosciences) 分析结果。效应记忆 T 细胞群 (TEM) 定义为缺乏 CD45 RA 和 CCR7 表达的 CD3+ CD8+ 或 CD4+ 淋巴细胞。绝对 CD8+ T 细胞计数由淋巴细胞门内 CD3+ CD8+ 淋巴细胞的百分比乘以绝对淋巴细胞计数计算得出。绝对淋巴细胞计数来自于辛辛那提儿童医院医学中心临床血液学实验室采集冷冻外周血单个核细胞样本当天的全血细胞计数。绝对 CCR9+ CD8+ TEM 细胞计数计算为绝对 CD8+ T 细胞计数的百分比。

统计分析

分类数据被描述为频率（百分比）。连续数据被描述为中值（范围）。使用格雷竞争风险方法将 2-4 级 GVHD、GI GVHD、血流感染和移植相关死亡率 (TRM) 的累积发生率评估为单变量结果，分为高于和低于中位数维生素 A 水平的结果。 Kaplan-Meier 计算用于估计特定时间点的生存概率。复发被视为每个结果的竞争事件。此外，对于 2-4 级 GVHD、GI GVHD 和血流感染，任何原因导致的死亡被视为竞争事件。对于 2-4 级 GVHD 和 TRM，使用 Fine 和 Gray 方法对竞赛项目进行多变量分析。多变量分析的结果总结为优势比 (OR) 和 95% Wald 置信区间。 Spearman 等级相关性用于评估 CCR9 表达与维生素 A 水平之间的关联。所有计算均使用 R 版本 3.2.4（奥地利维也纳）进行。

结果

维生素 A 水平和移植结果 移植

后第 30 天游离维生素 A 水平在一个狭窄范围内正常分布，反映了维生素 A 的稳态调节（图 1A）。我们选择测量游离维生素 A，因为它是具有生物活性的形式。游离维生素 A 的正常范围不容易找到；然而，在我们的患者群体中发现的正态分布使我们能够专注于水平高于和低于中位数的移植受者，而不是维生素 A 缺乏的异常值的子集，从而增加了我们研究结果的生物学相关性。移植后第 30 天的中位维生素 A 水平为 1.30 ng/mL（范围，1.0-1.7 ng/mL）。我们确实考虑了维生素 A 水平是否反映了整体营养状况。我们研究了维生素 A 水平是否与维生素 D 水平相关，但没有发现相关性（数据未显示，P = .18），这表明维生素 A 水平与营养状况无关。

维生素 A 水平和移植结果。 (A) 移植后 30 天患者血浆中的游离维生素 A 水平处于狭窄范围内，呈正态分布，中值为 1.296 ng/mL。 (B) 低于中位数的维生素 A 水平与 2-4 级 GVHD 的发病率增加相关（38.6% 对 100 天时的 12.4%，P = .0008）。 (C) 低于中位数的维生素 A 水平与 GI GVHD 的发病率增加相关（100 天时为 30.4% 对 7%，P = .002）。 (D) 与维生素 A 水平高于中位数的患者相比，维生素 A 水平低于中位数的患者的 TRM 也增加（1 年时分别为 17.7% 和 7.4%，P = .03）。

2-4 级 GVHD 的总发病率为 32.2%（n = 40），胃肠道 GVHD 的总发病率为 25%（n = 31），中位发病时间为 38 天（范围，15-261 天）。维生素 A 水平低于中位数的儿童与维生素 A 水平高于中位数的儿童相比，2-4 级 GVHD 的累积发生率显着更高（100 天时为 38.6% 对 12.4%，P = .0008，图 1B）。 GI GVHD 的发生率同样更高（100 天时 30.4% 对 7%，P = .002，图 1C）。此外，维生素 A 水平低于中位数的患者与维生素 A 水平高于中位数的患者相比，3-4 期 GI GVHD 的累积发病率也增加（100 天时为 23% vs 7%，P = .03，数据未显示）。在包括诊断、干细胞来源和 HLA 匹配在内的多变量分析中，维生素 A 水平仍然是 GVHD 的独立危险因素，其发病率增加了三倍（OR，3.3；P = .003；表 2）。维生素 A 水平低于中位数的儿童的治疗相关死亡率也有所增加（1 年时为 17.7% 对 7.4%，P = .03，图 1D）。在多变量分析中，移植后第 30 天维生素 A 水平低于中位数是 TRM 的独立危险因素（OR，3.07；P = .06；表 2）。

表 2.

GVHD 和 TRM 发展的多变量分析

GVHD OR (95% CI)P 值TRM OR (95% CI)P 值

维生素 A 水平：3.32 (1.5-6.7):.003:3.07 (0.9-10.1):. 06

恶性肿瘤：1.9 (1-3.7):.06:1.89 (0.6-5.8):.27

HLA 匹配：1.42 (0.5-3.9):.5:1.11 (0.2-6.7):.9

干细胞来源::: :

BM:1.8 (0.5-6):.3:1.74 (0.2-13.7):.6

CB:1.7 (0.1-24.2):.7:3.73 (0.08-164.9):.5 PBSC

:BV:NA:BV :NA

BV，基线值；不适用，不可用。

RBP 和移植结果

我们对低维生素 A 水平与 GVHD 发生之间关联的初步发现可能可以通过对炎症降低 RBP 水平的非特异性反应来解释，RBP 是一种已知的负性急性期反应物。为了解决这个问题，我们接下来测量了 RBP4 水平，预计如果我们的数据反映了非特异性炎症反应，那么低 RBP4 水平将与 GI GVHD 和 TRM 的发生率增加有关。然而，我们发现 RBP4 水平低于中位数的患者与 RBP4 水平高于中位数的患者相比，GI GVHD 的发生率相似（P = .47，图 2A）。此外，在 RBP4 水平方面，TRM 没有变化（P = .33，图 2B）。

RBP 水平和移植结果。在移植后第 30 天血浆中测量的 RBP4 水平对移植结果没有影响，包括 GI GVHD (A) 和 TRM (B) 的累积发生率。

维生素 A 和 GI 通透性

我们假设维生素 A 水平较低的患者肠道通透性会增加，从而导致 GI GVHD 增加。肠道通透性的直接测量，通常通过口服大量口服糖来完成，在接受 HSCT 的儿童中是不可行的，因为存在粘膜炎并且大多数儿童无法耐受口服摄入。相反，我们通过检查维生素 A 水平高于和低于中位数的患者的粘膜屏障损伤 - 实验室证实的血流感染 (MBI-LCBI) 的频率来检验我们的假设。 MBI-LCBIs 被国家医疗保健安全网络定义为特定肠道微生物的血流感染，但没有其他微生物，同时符合以下标准之一：过去一年内接受过异基因 HSCT 且记录为 3 级或 4 级 GI GVHD 或 ≥在 24 小时内腹泻 1 L，或者如果任何患者出现中性粒细胞减少，则定义为 7 天内绝对中性粒细胞计数或总白细胞计数 <500 个细胞/mm3，包括治疗日期血标本阳性 18 与假设一致，与维生素 A 水平高于中位数的患者相比，维生素 A 水平低于中位数的患者 MBI-LCBI 的发生率增加（1 年时分别为 24% 和 8%，P = .03；图 3)，支持我们增加肠道通透性的假设。

MBI-LCBI 的累积发病率。移植后第 30 天维生素 A 水平低于中位数的患者的发病率高于维生素 A 水平高于中位数的患者（24% 对 1 年时的 8%，P = .03）。

维生素 A 和 IL-22

我们假设维生素 A 可能通过促进 IL-22 的分泌来改善肠上皮功能。我们发现血液中的维生素 A 水平和血液中的 IL-22 水平之间没有关联（r = -0.03，P = .73），数据未显示。

维生素 A 保护粘膜损伤

我们接下来假设维生素 A 可能通过减少与制备方案相关的粘膜损伤程度来降低胃肠道 GVHD 的风险。为了验证这一假设，我们测量了 I-FABP 的血清水平，其水平与肠道黏膜损伤成比例降低。19 我们发现，第 7 天 I-FABP 水平低于中位数与 GI GVHD 发生率增加有关（27 100 天时 % 与 12%，P = .002；图 4A)。此外，与降低强度方案相比，接受清髓准备方案的儿童的 I-FABP 水平较低且黏膜损伤较大（444 对 696 pg/mL，P = .005；图 4B）。然而，维生素 A 水平与 I-FABP 水平无关（r = 0.05，P = .6），表明维生素 A 不能防止粘膜损伤。

粘膜损伤导致胃肠道 GVHD 的发生率增加，并且与接受降低强度预处理方案 (RIC) 的患者相比，接受清髓性预处理方案 (MAC) 的患者增加。 (A) 以低于中位数的 I-FABP 水平测量，黏膜损伤较多的患者 GI GVHD 的累积发生率增加（100 天时分别为 27% 和 18%，P = .0024）。 (B) MAC 与 RIC 患者移植后第 7 天的 I-FABP 水平较低，这与黏膜损伤增加有关。

CCR9 表达

最后，我们假设维生素 A 通过减少淋巴细胞归巢来降低 GI GVHD 的风险。我们通过流式细胞术在我们的一部分患者中测量移植后第 30 天 TEM 细胞上 CCR9 的表达来解决这一假设。我们纳入了分析期间发生 ≥1000 个 T 细胞事件的患者（n = 42）。我们发现低于中位数的维生素 A 水平与 CD8+ TEM 细胞上绝对 CCR9 表达增加相关（r = -0.34，P = .03；表 3）。这些数据支持我们的假设，即维生素 A 水平低于中位数的患者与高于中位数的患者相比，CD8+ TEM 细胞的肠道归巢增加。

表 3.

TEM

细胞上维生素 A 水平和 CCR9 表达的相关性

（

n

=

42

） :−0.27:.09

讨论

我们发现移植后第 30 天维生素 A 水平低于中位数的患者与维生素 A 水平高于中位数的患者相比，胃肠道 GVHD 和 TRM 的发生率增加。重要的是，我们发现维生素 A 水平呈正态分布，因此我们的研究结果可能反映了维生素 A 生理活性的正常变化，而不是一小群具有病理性维生素 A 缺乏的异常值。

关于视黄酸在移植中的作用的小鼠数据具有挑战性，一些研究结果表明视黄酸可以改善 GVHD，而其他数据表明相反。维生素 A 及其活性代谢物视黄酸是小鼠模型中 T 细胞反应的重要调节剂。维甲酸在体外抑制 T 细胞产生 γ 干扰素 (IFN-γ)，20 而维生素 A 缺陷小鼠的 T 细胞过度产生 IFN-γ。21 维甲酸在体外和体内抑制 T 辅助细胞 17。22 此外，在在体外，视黄酸抑制 IL-17 的产生并诱导转录因子 Foxp3 的表达，与调节性 T 细胞和 IL-10 的产生相关。23,24 一些实验证据也支持维生素 A 和视黄酸对宿主对感染的反应。25-27 在肠道中，解释维生素 A 抗感染作用的机制包括支持 B 细胞功能和依赖 T 细胞的 B 细胞抗体反应。 28 旋毛虫感染肠道缺乏维生素 A 的小鼠产生的 T 细胞产生 IFN-γ 但不产生 IL-4，因此降低了寄生虫清除率。 25,26 此外，视黄酸治疗减少了由葡聚糖硫酸钠和感染引起的结肠炎症, 属性归因于 IL-17 和 IFN-γ 的产生减少。29,30 维甲酸在胃肠道中的抗炎作用的进一步证据来自对 APCmin+/- 小鼠的研究，这是一种人类疾病家族性腺瘤性息肉病模型增加胃肠道炎症和肿瘤发生，类似于患有 FAP 的人类。缺乏维生素 A 饮食的 APCmin+/- 小鼠增加了胃肠道炎症和肿瘤发生，这可以通过补充维生素 A 来逆转。 31 综上所述，这些数据表明维生素 A 和视黄酸调节 T 细胞功能以限制化学药物后的炎症和肠道感染性损伤。这些数据与我们在人类同种异体移植中的发现一致，其中较高的游离维生素 A 水平与 GVHD 降低和存活率提高有关。

也存在矛盾的鼠类证据，表明较高水平的维生素 A 预计会促炎并恶化 GVHD。正如我们的数据所表明的，小鼠移植研究已将视黄酸和视黄酸受体信号转导确定为 GVHD 发病机制中的关键因素。然而，在小鼠模型中，外源性视黄酸给药加剧了 GVHD，并且供体细胞中视黄酸信号传导的遗传消融显着降低了 GVHD。32-34 诱导膳食维生素 A 缺乏的小鼠模型表明，维生素 A 缺乏改变了 GVHD 向性，减少肠 GVHD，尽管肝脏 GVHD 可能恶化。9 然而，没有一个小鼠移植模型直接反映我们的临床研究，我们在移植后第 30 天测量了循环中游离维生素 A 的水平。我们的数据显示维生素 A 水平接近正态分布，我们比较了高于和低于中位数的水平（可能大部分是生理正常水平），而不是主动诱导的维生素 A 缺乏症。此外，在我们的研究中没有尝试补充维生素 A。这些不同的结果可能表明维生素 A 的生理作用取决于临床情况。将膳食维生素 A 转化为活性代谢物视黄酸需要使用表达视黄醛脱氢酶的细胞，这些细胞存在于有限的组织中，主要是在胃肠道中，在 HSCT 期间遭受严重损伤。此外，细胞必须表达视黄酸受体才能对配体产生反应，并且已知受体表达的调节会改变反应。临床背景，以及其他分子（如 CYP26、35）的表达可能会改变当地可用维生素 A 水平的影响，而活性缺乏或补充的情况可能在不同组织和不同临床环境中表现出不同的反应，或许可以解释复杂的发现在鼠标模型中。

我们的研究已经确定了 2 种可能的机制，通过这些机制，较高的维生素 A 水平可能会降低 GI GVHD 的发生率。我们发现，维生素 A 水平低于中位数的儿童血液感染的频率增加了两倍，这与黏膜屏障的通透性增加一致。然而，我们认识到，我们没有直接测量 GI 通透性，因为给接受 HSCT 的儿童提供大量口服糖的挑战。我们不能排除由于 GVHD 增加而不是维生素 A 水平降低而导致血流感染增加的可能性。

我们还假设改变的淋巴细胞归巢可能会改变 GVHD 的风险，因为已证明视黄酸可以改变淋巴细胞归巢分子的表达。为了支持我们的假设，我们发现在维生素 A 水平高于中值的患者中，效应记忆 T 细胞上 CCR9 的表达降低。 CCR9 表达降低与我们在维生素 A 水平升高时 GVHD 降低的临床发现一致，但与先前的小鼠和人类报告相反，后者表明视黄酸增加了 CCR9.8,36 的表达。CCR9 在 T 细胞上的表达已经在补充或缺乏维生素 A 的情况下进行研究。在我们的研究中，没有患者缺乏维生素 A。我们的观察可以反映淋巴细胞亚群向肠道运输的不同变化，维生素 A 水平高于或低于中位数的变化很小.

先前的报道表明，视黄酸引发 DC 表达 CD103 并自行产生视黄酸，从而诱导 T 细胞上的 CCR9 并放大转化生长因子 -β 介导的 Foxp3+ Tregs 的发育。7 细胞因子背景在本报告中似乎很重要，因为在视黄酸 DC 驱动的 T 细胞启动过程中，TGF-β 的存在特别有利于诱导 Foxp3+ Tregs 而不是 IL-10+ Tregs。此外，在没有 DC 的情况下，用抗 CD3 和抗 CD28 抗体刺激的幼稚 CD4+ T 细胞的实验强调了视黄酸在面对炎症介质时特异性诱导 IL-10，强调了细胞因子和细胞环境在修饰中的重要性对视黄酸的反应。 HSCT 预处理方案对胃肠道粘膜造成显着损伤，去除了许多表达视黄醛脱氢酶并将维生素 A 转化为活性视黄酸的肠上皮细胞和胃肠道相关淋巴样细胞，可能会改变健康小鼠和体外报告的反应人类研究。此外，在与移植前预处理方案相关的组织损伤后发生的强烈促炎细胞因子环境可能会在 HSCT 环境中改变对视黄酸的反应。我们正在对肠道黏膜中基因表达的变化进行更多研究，以试图更好地了解视黄酸在 HSCT 后立即对肠道局部细胞因子和细胞环境的影响。

我们的研究既有优点也有缺点。我们研究的一个弱点是，它是在大部分儿科移植人群中进行的，大多数患者接受移植是因为非恶性疾病。我们的结果可能无法推广到成人移植人群，因为大多数移植是为了治疗癌症。我们无法像我们希望的那样直接测量肠道通透性，因为移植后儿童对高剂量口服糖的耐受性很差。最后，维生素 A 在肠道免疫和耐受性中起关键作用，在这项研究中，我们没有直接解决肠道相关淋巴组织和肠上皮细胞中的局部维甲酸活性。

总之，我们发现维生素 A 水平较低的患者 GI GVHD 和 TRM 的发生率增加。我们的研究结果表明，较低水平的维生素 A 可能有直接影响，导致肠道通透性增加和 CD8+ TEM 归巢到肠道增加，尽管通透性和 GVHD 之间的关系可能很复杂。我们目前正在进行一项补充维生素 A 的试点研究 37,38，以在移植后早期维持 75% 至 95% 的年龄水平，然后进行随机研究以确定 HSCT 之前维生素 A 的临床益处。

脚注

本文的出版费用部分由版面费支付。因此，仅为了表明这一事实，本文特此根据 18 USC 第 1734 节标记为“广告”。

作者

贡献：DTL 设计实验、进行实验、收集数据并撰写手稿。 PK 设计了实验，进行了流式细胞术，参与了临床试验和患者管理，并撰写了手稿。 CED 提供感染数据，参与临床试验和患者管理，并撰写手稿。 SJ、味精、GW、CT 和 ACT-C。参与临床试验和患者管理，并撰写了手稿。AL 进行了统计分析并撰写了手稿。 KEL 设计的实验。 SMD 设计实验，参与临床试验和患者管理，并撰写手稿。

利益冲突披露：作者声明没有相互竞争的经济利益。

通讯作者：Dana T.Lounder，骨髓移植和免疫缺陷科，辛辛那提儿童医院医疗中心，3333 Burnett Ave, MLC 7015, Cincinnati, OH 45229-3026；电子邮件：gro.cmhcc@rednuol.anad。

参考