这个故事最初由 CalMatters 于 2022 年 10 月 10 日发布。

卡西迪在她甚至不知道她的新一居室公寓长什么样子之前就开始哭泣。在 27 岁的时候，她已经在不同阶段的无家可归中度过了将近三分之一的生命——最近一次被安置在为孕妇准备的临时酒店房间里。

“我们做到了，”卡西迪轻声说，低头看着两个月大的女儿在她脚边的米妮充气椅上打盹。 “花了很长时间。”

十个月前，卡西迪住在加利福尼亚州雷丁的一家汽车旅馆。她怀孕了，沉迷于酒精和甲基苯丙胺，害怕失去孩子。她最近还接受了梅毒治疗，这是一种可能危及未出生婴儿生命的感染。 CalMatters 同意只使用她的姓氏来分享卡西迪的故事。

大多数像卡西迪这样的故事都不会愉快地结束。指导她健康怀孕需要打破传统上将医疗保健与药物使用治疗、心理健康服务、住房导航和其他社会项目分开的孤岛。在全州范围内，公共卫生部门和社区卫生中心都在努力做到这一点。有些人创建了临床医生和个案工作者团队来管理具有复杂社会经济需求的患者。

“住房就是医疗保健，”沙斯塔社区健康中心 HOPE 街头医疗团队的医疗主任凯尔·巴顿博士说。卡西迪在大流行期间失去了管家的工作，她有可能最终在赛普拉斯街桥下的雷丁营地中许多无人居住的人那里，这对孕妇来说是一个危险的地方。

HOPE 团队——包括医生、护士、个案工作者、药物滥用顾问和精神科护士——将 Cassidy 搬到了一家长期汽车旅馆，与健康中心的产科诊所预约，并开始治疗她的酒精戒断。

巴顿说：“实际上，当我们解决了一些‘我要去哪里生活’的问题时，我们才能够真正地忙碌起来，让她参与到许多常规的产前检查中。”

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卡西迪是全州越来越多几乎无法获得产前护理的女性之一，这在一定程度上导致了孕产妇和先天性梅毒的发病率飙升，这种情况在二十年来从未出现过。当感染在怀孕期间从母亲传给胎儿时，就会发生先天性梅毒。根据加州公共卫生部对 2018 年数据的分析，超过一半将感染传染给孩子的女性报告说没有接受或延迟接受产前检查。

产前保健的障碍可能包括缺乏交通、保险或翻译服务，但到目前为止，最具挑战性的案例是像卡西迪这样的案例，这些案例被冰毒成瘾和住房不稳定所包围。据该州公共卫生部称，一半患有梅毒的孕妇报告使用甲基苯丙胺，四分之一报告无家可归。另外一个季度报告了最近的监禁。

今年早些时候，加利福尼亚州成为第 18 个颁布法律要求在怀孕期间和分娩时进行两次梅毒检测的州。该法律基于州卫生部门的建议，即所有孕妇在第一次产前检查、妊娠晚期和分娩时都接受筛查，如果他们之前没有进行过阴性检测。但在实地，社区卫生工作者和患者表示，关于谁“处于危险中”的污名和先入为主的观念意味着没有足够的提供者与即将成为母亲的人就性健康进行坦率的对话。

卡西迪几乎遇到了与延迟产前护理相关的所有障碍，他很幸运。尽管她没有住所，但 HOPE 街头医疗团队在营地提供无需判断的初级保健方面建立了良好的声誉。她从连接到巴顿智能手机的设备中获得了她的第一个超声波。她怀孕12周。

巴顿说：“她真的很喜欢做她需要做的一切，以确保她得到我们推荐的护理。”

在她将前三次流产归咎于酗酒之后，卡西迪决心做出改变：她会清醒并留住女儿。 16 岁时，她放弃了第一个孩子被收养，这一事件促使她吸毒和酗酒，最终导致她无家可归。

“我一直想成为一个妈妈，做一个好妈妈，”她说。 “我真的很担心我无法以我需要的方式养活她，你知道的，就像房子一样。现在我们有了自己的小房子。”

随着甲基苯丙胺使用量的增加，梅毒也会增加

并非巴顿与之合作的每个患者都能克服他们的障碍。事实上，他们中很少有人这样做。

9 月的一个星期一早上，巴顿和 HOPE 团队的案例工作者和医疗助理安娜卡明斯开车穿过小镇北边，寻找一位名叫梅丽莎的病人。自从她年幼的儿子四个星期前去世后，他们就再也没有收到过她的消息。他在 25 周时早产，他的肺部发育不全，无法存活。那天早上，梅丽莎给卡明斯发短信寻求帮助。

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为了保护她的隐私，CalMatters 仅通过名字来识别 Melissa。医疗记录显示，她的梅毒检测呈阳性，Patton 和 Cummings 不确定她是否完成了三针治疗——但她还有无数其他需求，他们也担心。

“我很高兴她给我发短信。我很担心她，”卡明斯说。 “她在这里。”

39 岁的梅丽莎穿过 Pet Town 美容店 Patton 门前的街道，卡明斯停在附近，靠近 HOPE 卡车。她需要有人回太平间的电话，告诉他们把她儿子的骨灰送到哪里。他的名字叫凯尔，她的手机上有一张他在新生儿重症监护病房最初几天的照片。

“我不能打电话给自己，”梅丽莎告诉卡明斯。 “已经一个月了，我不知道它去了哪里。我真的需要尽快完成它。”

当卡明斯打电话时，巴顿让梅丽莎坐在卡车的尾部。他们测量她的氧气水平并测量她的血压；它很高。巴顿给了她一个塑料食品袋，里面有一些罐头食品、牛肉干、月经垫和铁补充剂。产后还在流血。

“如果几周后你还在流血，请告诉我们，以便我们检查你，”巴顿告诉她。 “你需要纳尔坎吗？”

“总是，”她说。 “如果不是我，那就是别人。”

Narcan 是一种可用于逆转阿片类药物过量的药物。巴顿提供她的 suboxone，一种帮助戒断阿片类药物依赖的药物。她说她已经好几个星期没有像芬太尼那样使用鸦片类药物了，而是在使用冰毒。

“我已经滑倒了 3 次，但它们相隔数周，”梅丽莎说。

虽然关于成瘾的谈话经常集中在阿片类药物上，但全国范围内甲基苯丙胺的使用和过量服用也呈上升趋势。根据加州医疗保健基金会的数据，在 2010 年至 2020 年期间，因非致命性苯丙胺过量而导致急诊就诊人数增加了一倍，死亡人数也有所增加。

通常，物质使用、无家可归和创伤会相互影响，形成一张粘性网络，让梅丽莎和卡西迪这样的人难以逃脱。据州卫生部门称，自 2015 年以来，患有梅毒的女性比男性更有可能报告使用甲基苯丙胺。

加州大学旧金山分校和扎克伯格旧金山总医院的妇产科医生 Dominika Seidman 博士说：“在实地，我们看到人们的需求比十年前更加放大和强烈。”

自 2013 年以来，Seidman 一直在旧金山与无人居住的孕妇合作。随着患者需求的增长，加州大学旧金山分校和旧金山综合医院创建了一个名为 Team Lily 的项目，为孕妇提供社会服务和医疗服务。作为 Lily 团队的一员，Seidman 与社会工作者、住房和药物滥用导航员和精神病学家一起工作。

“当时，我们没有那么多人投入到分娩和分娩分诊中，他们没有受到庇护，同时有如此多的竞争需求，”塞德曼说。

“在实地，我们看到的是人们的需求比十年前更加放大和强烈。”

吸毒并有感染性传播疾病风险的孕妇面临双重耻辱和耻辱，最终使她们无法寻求医疗帮助。

“我们很多在街上怀孕的女性也是吸毒者。因此，围绕这一点有很多羞耻和回避，”沙斯塔社区健康中心希望团队的巴顿说。 “我的病人关心他们的孩子。他们感到受到了评判，他们担心自己的宝宝以及药物使用对宝宝的一些影响。因此，在这种情况下，真正寻求帮助可能具有挑战性。”

巴顿说他的医疗实践是关于减少伤害。他告诉病人，他装满药物、诊断工具、食物和水的卡车是一个“无判断区”。他希望他的所有患者，尤其是孕妇，都知道，无论他们克服成瘾的能力或在那一刻的社会状况如何，他都可以做一些事情来帮助确保婴儿的安全。

“治疗性病就是一个很好的例子。我们可以筛查孕妇的梅毒并对其进行治疗。这是一个可以预防哨兵事件的时刻，”他说，指的是严重但可以预防的健康事件，这些事件可以作为系统出现问题的警告信号，无论是医疗保健质量差还是无法获得足够的医疗服务。先天性梅毒被认为是公共卫生领域的前哨事件。

更多测试；减少污名

街头工作比以往任何时候都更加重要。尽管有国家要求，但专家和公共卫生官员表示，没有进行足够的检测，这在很大程度上是由于污名化以及医疗专业人员数十年来接受性传播感染培训的方式。

“问题是，除非它们被认为是‘高风险’，否则你就不会测试它们。你认为什么是高风险？我们开始做判断，判断需要放弃医学，”弗雷斯诺加州妊娠中心办公室经理 Vardit Lichtenstein 说，该中心治疗该县约 40% 的孕产妇和先天性梅毒病例。

她的丈夫 Ron Lichtenstein 博士在 15 年前看到了他的第一例母体梅毒病例。这名 16 岁的病人是白人，金发碧眼，和他的女儿就读于同一所高中。 Lichtenstein 说，她来自“城镇的右侧”。她有一个奇怪的病变，他不想让婴儿接触，所以他安排她进行剖腹产和进一步检查。

“结果回来了。她得了梅毒。你知道，你可以用一根羽毛把我吹倒，”他说。

在那之后，早在国家要求所有医生都这样做之前，他和他的妻子就制定了标准做法，即对每一个进门的梅毒患者进行检测，无论其社会经济地位如何。他们与弗雷斯诺县公共卫生部建立了牢固的关系，为来自全县的患者提供治疗。 Vardit 已成为管理梅毒病例的当地专家。

“它没有歧视（但）我们的一些同事之间仍然存在这种刻板印象，”Ron Lichtenstein 说。

在全州范围内，随着公共卫生资金的减少和平价医疗法案资金的增加，性传播感染的治疗和检测服务被从公共卫生部门推向初级保健机构，那里的临床医生没有接受过有关性健康和风险因素。

“降低寻找它的门槛很重要，因为显然它比以前要多得多。”

在该州的许多地区，从公共卫生向初级保健过渡作为性健康评估的主要来源是有代价的：关闭免费的 STD 诊所，失去预约，公众对在哪里进行检测的意识降低，一些提供者不愿意在没有判断的情况下公开谈论性健康和风险因素。简而言之，更多的障碍。

长滩部门 HIV/STD 战略实施专家 Everardo Alvizo 说：“我们有时会从我们自己的利益相关者那里听到他们与提供者有困难的经历，这确实是一个挑战，这取决于提供者的经验或谈论性健康的意愿。”健康和人类服务部。

长滩几年前开设了性健康诊所，但初级保健仍提供大部分服务。 Alvizo 说，培训初级保健提供者在不增加耻辱感的情况下与患者讨论性传播感染问题往往被忽视。他的部分工作是建立这些联系，但像全州的许多公共卫生工作者一样，他希望他的团队更大。

为了阻止先天性梅毒的爆发，专家们说对常规梅毒检测的建议需要超出怀孕患者的范围。大多数成年男性从未接受过检测，女性每隔几年才会接受一次衣原体和淋病筛查，前提是她们去看医生进行巴氏涂片检查。 Lichtenstein 说，他最后一次接受梅毒检测是在 1982 年，当时他移民到美国

。Christine Mirzaian 博士是洛杉矶儿童医院的儿科医生，为青少年和高危婴儿工作，他说常规梅毒检测只推荐给同性恋者男孩和男人。

“降低寻找它的门槛很重要，因为显然它比以前多得多，”Mirzaian 说。

不遵守规定是一种“逃避”

第二天在雷丁，在雷利杂货店后面的空地上，卡明斯在接针之前在她的双手之间滚动了一个青霉素注射器。浓稠的白色抗生素会导致特别痛苦的注射。

“对不起。我知道，”卡明斯说，梅丽莎在镜头中做了个鬼脸。 “快完成了。”

事实证明，梅丽莎在怀孕期间确实完成了完整的梅毒治疗，但她的伴侣没有得到治疗，这意味着她很可能再次感染。

“我会打电话给他，这样你就不必和他谈话了，”卡明斯说。他们带着另一袋食物送梅丽莎离开，并计划在当天晚些时候给她带来一个新的睡袋，以更换在前一天晚上的暴风雨中浸湿的床上用品。

“这对我们在医疗保健领域来说是一种逃避，只是说‘你不合规’，并且不与我们的患者就他们的一些更复杂的社会因素进行接触或解决问题。”

传统的医疗保健系统不允许临床医生在每位患者身上花费超过 15 分钟的时间——没有足够的时间来了解他们的全部需求——当然也不允许他们在人行道上寻找患者，例如雷丁的 HOPE 团队。像梅丽莎这样的弱势患者经常被标记为“不合规”或“无法跟进”。

“还有很多其他的事情可能发生。即使您被安置，无论是家庭暴力情况，还是交通，或者他们只是无法请假。由于这些竞争因素，他们的健康不是他们的首要任务，”巴顿说。

最近，Shasta County Health and Human Services 预算 300,000 美元购买一辆流动诊所面包车，以扩大对难以接触人群的初级保健。自 2019 年以来，该部门每年从该州额外获得 170,000 美元，用于解决性传播感染问题。但是仍然需要提高该领域的检测和治疗能力，并且工作人员希望将卫生部门与其他解决心理健康、住房和药物使用问题的县级服务更加无缝地结合起来。

巴顿说，随着该州无家可归现象的恶化和人们需求的增加，医疗保健系统需要改变，以变得更加跨学科，并为面临多重障碍的人们提供便利。

巴顿说：“在某种程度上，我们在医疗保健领域只是说‘你不合规’，而不是与我们的患者就他们的一些更复杂的社会因素进行接触或解决问题，这是一种逃避。”

几英里外的一栋两层公寓大楼里，卡西迪把女儿抱在怀里。她有一双蓝色的大眼睛，看起来很像卡西迪小时候的样子。

“我爱你，”她低声说。

当天早些时候，卡西迪从强化门诊物质治疗项目毕业。她已经清醒了九个月零一周。醒来时看到女儿而不是一瓶伏特加是一种解脱——卡西迪说这给了她保持清醒所需的动力。

“我想成为她需要的干净清醒的妈妈，”她说。 “我想为她做最好的自己，陪伴她成长的一生。当我的另一个女儿要来看我时，我想保持干净和清醒。”

本文是作为南加州大学安纳伯格健康新闻中心 2022 年加州奖学金的项目而制作的。它最初由 CalMatters 出版，这是一个无党派和非营利性的新闻机构，提供加州人的故事，探讨、解释和探索生活质量问题的解决方案，同时让我们的领导人承担责任。 CalMatters 是唯一一家致力于报道美国最大的州的新闻机构，该州拥有 3900 万加利福尼亚人，代表着世界第五大经济体。

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