不良童年经历与成人健康之间的关系：将黄金转化为铅

背景

不良童年经历 (ACE) 研究是一项主要研究，将当前成人健康状况与几十年前的童年经历进行比较。在 17,421 名成人健康计划成员的合作以及疾病控制和预防中心 (CDC) 的 Robert Anda 博士的持续合作下，该研究正在圣地亚哥凯撒医疗机构 (KP) 的预防医学部进行— 多年来，我们每年对超过 50,000 名成年凯撒基金会健康计划成员进行详细的生物医学、心理和社会（生物心理社会）评估。

这些发现在医学、社会和经济上都很重要：它们为我们如何成为个人和国家提供了非凡的洞察力。 ACE 研究揭示了我们作为儿童的情感体验与我们在美国的成人情感健康、身体健康和主要死亡原因之间的强大关系。此外，研究中的时间因素清楚地表明，时间并不能治愈我们在大量中年、中产阶级美国人的童年时期发现的一些不良经历。一个人不会“克服”某些事情。

研究设计

ACE 研究是由我们在 1980 年代中期在 KP San Diego 预防医学部的肥胖计划中进行的观察触发的。这个项目的辍学率很高。许多违反直觉的发现中的第一个是，绝大多数辍学者实际上都成功地减肥了。对近 200 名此类人的详细生活访谈出人意料地发现，儿童期的虐待现象非常普遍，并且早于他们肥胖的发生。许多患者公开谈论两者之间的关联。违反直觉的方面是，对于许多人来说，肥胖不是他们的问题。这是他们对以前从未与任何人讨论过的问题的保护性解决方案。一个早期的见解是一位 23 岁时被强奸并在随后一年体重增加 105 磅的女性的令人难忘的言论：“超重被忽视了，这就是我需要的方式。”这句话与她减肥的愿望形成了鲜明的对比。同样，在州立监狱担任看守的两名男子在每人减掉 100 多磅后变得焦虑。他们明确表示，看起来“像冰箱一样大”而不是正常尺寸的工作让他们感觉更安全。总的来说，我们发现同时存在对立力量很常见。我们的许多减肥计划患者开车时一只脚踩刹车，一只脚踩油门，想要减肥，但又害怕改变。

1990 年在亚特兰大，我向北美肥胖研究协会的大部分持怀疑态度的听众介绍了肥胖与童年虐待经历之间频繁关系的信息。出乎意料的是，这次演讲让我们与 CDC 的研究人员取得了联系，他们认识到所报告内容的重要性。他们提出了一项大型流行病学研究，为我们的临床观察提供明确的证据。这是 KP 圣地亚哥 ACE 研究的开始，每年，我们都可以轻松地询问预防医学系的 26,000 多名连续的成年人是否有兴趣帮助我们了解童年事件可能如何影响成人健康地位。该人群中有 68% 同意参与并理解他们提供的有关童年的信息永远不会包含在他们的医疗记录中。

ACE 研究将这些参与者当前的成人健康状况与我们在体重计划中经常发现的八类不良童年经历进行了比较。个人虐待分为三类：经常性身体虐待、经常性情感虐待和性虐待。四类与在功能失调的家庭中长大有关——即与酗酒者或吸毒者一起长大；有人入狱的地方；长期抑郁、精神病或有自杀倾向的人；母亲受到暴力对待的地方；以及父母在童年时期分居，离婚或以某种方式迷失给患者的地方。此外，我们决定对这一大型队列进行至少五年的监测，以前瞻性地将童年经历与成人药房费用、就诊次数、急诊科使用、住院和死亡进行比较。构建了一个 ACE 分数来分析我们收集的大量信息。未接触任何研究类别的人的 ACE 分数为 0；接触任何四种的人的 ACE 分数为 4，依此类推。

因为研究参与者的平均年龄为 57 岁，我们实际上是在半个世纪后测量童年经历对成人健康状况的影响。我在 CDC 的首席研究员 Anda 博士以精湛的技巧设计了该研究的数据管理以及回顾性和前瞻性组成部分。在这里，我只会谈到我们发现的一些亮点；详情可在源自 ACE 研究的一系列出版物的锚定文章中找到。最初的文章发表于 1998 年 5 月的美国预防医学杂志，第 14 卷：245–258；1 全文在他们的网站上：www.meddevel.com/site.mash?left=/library.exe&m1 =4&m2=1&right=/library.exe&action=search_form&search.mode=simple&site=AJPM&jcode=AMEPRE。

本文末尾提供了 ACE 研究中已发表的同行评审出版物列表。2-11

结果

一个惊人的发现是，不良童年经历远比公认或承认的更为普遍。同样重要的是我们观察到它们与半个世纪后的成人健康有很强的相关性。正是这种组合使它们如此重要。在我们的中产阶级健康计划成员中，略多于一半的人经历过我们研究的一种或多种类别。四分之一的人暴露于两类虐待经历，16 至四类中的一位。鉴于接触一个类别，有 80% 的可能性接触另一个类别。当然，所有这一切都受到社会禁忌对获取这些信息的保护。此外，如果单独研究这些问题，可能会“只见树木不见森林”。它们不是孤立发生的；例如，孩子不会在一个正常运作的家庭中与酗酒者或家庭暴力一起长大。要问的问题是：这些童年经历将如何在几十年后的医生办公室里上演？一个人如何进行逆向炼金术，从一个潜力无限的正常新生儿变成一个患病、抑郁的成年人？如何将黄金变成铅？

吸烟是一个有用的例子来说明我们的发现；此外，它允许我们从一个威胁最小的话题开始。在加利福尼亚，反对吸烟的社会压力很大；面对这些坚持吸烟，往往归咎于“上瘾”。但是你知道现在的吸烟与几十年前童年发生的事情高度相关吗？图 1 是 ACE 评分如何对当前吸烟概率产生分级的剂量反应影响的图形说明。 ACE 分数越高，当前吸烟的可能性就越大。我们发现的所有关联都存在这种分级的剂量反应效应，尽管我只会介绍三个。所有关系的 ap 值为 0.001 或更高。 ACE 研究结果的更多细节发表在一系列文章中，探讨我们从该研究的回顾性和前瞻性研究中的发现。

图表显示不良童年经历 (ACE) 评分与吸烟状况之间的关系。

不要怀疑吸烟的重要性，我们发现慢性阻塞性肺病 (COPD) 与 ACE 评分密切相关。与 ACE 分数为 0 的人相比，ACE 分数为 4 的人患 COPD 的可能性高 390%。这对将成瘾归因于尼古丁内在特征的传统吸烟概念有何影响？相反，我们发现“成瘾”归因于早期生活经历中固有的特征。如果早期情绪压力预示着慢性阻塞性肺病，那么慢性阻塞性肺病是否被正确理解为一种心身疾病？某些常见的、慢性的、成人疾病是试图自我治疗童年发生的隐蔽问题的结果吗？

当我们查看自我定义的当前抑郁症时，我们发现 ACE 评分≥4 的人比 ACE 评分为 0 的人患抑郁症的可能性高 460%。确认这一结论的可靠性，我们发现 1220% 的历史这两组之间的自杀未遂增加。对于 ACE 分数较高的组，自杀未遂的发生率增加了 30 到 51 倍！使用人口归因风险分析技术，我们发现超过三分之二的自杀企图可归因于不良的童年经历。

静脉内吸毒是一个重大的公共卫生问题。尽管做出了巨大的努力来减少它，但进展甚微。我们发现，IV 吸毒可以适当地被视为解决社会礼仪和惯例所掩盖的问题的个人解决方案。例如，ACE 评分为 6 的男孩以后使用静脉注射药物的可能性增加了 4600%。这种与不良童年经历的关系是强有力的，并且在每一步都被分级；它提供了完美的剂量反应曲线；在流行病学上，这些结果在数量上几乎是独一无二的。因为没有人注射海洛因会感染心内膜炎或艾滋病，那么海洛因是否可以用来缓解可追溯到童年经历的深刻痛苦？它可能是一个人能找到的最好的应对设备吗？如果是这样，这种现象是公共卫生问题还是个人解决方案？公共卫生问题的个人解决方案多久出现一次？药物滥用是自我毁灭，还是自我修复的绝望尝试，尽管未来存在重大风险？这一点很重要，因为初级预防比预期的要困难得多——可能是因为对所谓的健康风险行为的好处的不完全理解导致这些行为被视为只会产生负面后果的非理性行为。这种对药物滥用的不完整看法是否让我们只能说出警示性的陈词滥调，而不是了解我们棘手的公共卫生问题的原因？

除了这几个例子之外，我们发现许多其他成人健康指标与儿童时期发生的事情有很强的分级关系：肝炎、心脏病、骨折、糖尿病、肥胖、酗酒、职业健康和工作表现。这些发现在原始文章和后续文章中有详细说明，并将在 ACE 研究的尚待分析的前瞻性部门的出版物中进一步报告。

讨论

这些发现对医疗实践和社会意味着什么？显然，我们已经表明，不良的童年经历既常见又具有破坏性。这种结合使它们成为国家健康和福祉的最重要（如果不是最重要的话）决定因素之一。不幸的是，这些问题既难以识别又难以应对。大多数医生宁愿处理传统的器质性疾病。当然，这样做更容易，但这种方法也会导致令人不安的治疗失败，以及对昂贵的诊断困境的挫败感，即一切都被排除，但没有任何东西被排除在外。

我们对许多常见成人慢性病的常用方法提醒了其中一个烟与火的关系。一个不熟悉火灾的人最初会很想处理烟雾——即问题最明显的方面。我们在 ACE 研究中学到的东西代表了潜在的火灾。幸运的是，消防部门很久以前就学会了区分因果。如果他们没有，他们将使用风扇而不是水管。

如果我们在 ACE 研究中发现的治疗意义深远，那么预防方面就令人生畏。这种材料的本质就是让人不舒服。为什么要离开相对舒适的传统器质性疾病，进入这个我们都没有受过训练能够应对的具有威胁性的不确定性领域？然而，当我写下这些话时，我被打断了去咨询一位患有糖尿病和高血压的 70 岁女性。最初给我的描述忽略了她病态肥胖的事实（人们不会不遗余力地确定自己无法处理的事情）。回顾她的图表显示她长期抑郁，从未结过婚，而且，因为我们询问了每年 57,000 名成年人的问题，她在 60 年前被她的哥哥强奸，当时她 10 岁。同一个兄弟还猥亵了她的妹妹，据说她也过着麻烦的生活。

我们发现，我们的健康计划成员中有 22% 曾在儿童时期遭受过性虐待。这对一个人以后的生活有什么影响？从未提及过早期的性虐待是什么意思？我们发现经常问所有承认这种经历的患者，“这对你以后的生活有何影响？”这很有用。那么，这个女人的诊断是什么？她只是另一个患有高血压、糖尿病的老妇人，还是有更多的医学实践？以下是我们将她的问题概念化的方式：

儿童性虐待慢性抑郁症病态肥胖糖尿病高血压高脂血症冠状动脉疾病

慢性抑郁病态肥胖糖尿病高血压高脂血症冠状动脉疾病

病态肥胖糖尿病高血压高脂血症冠状动脉疾病

糖尿病

高血压

高脂血症冠状动脉疾病

冠状动脉疾病

黄斑变性

牛皮癣

这不是一个舒适的诊断公式；它指出，我们的注意力很容易集中在下游的第三级后果上。诊断表明，主要问题受到社会习俗和禁忌的良好保护，并指出我们将自己限制在问题的最小部分：我们只是作为开药者感到舒服的部分。我们应该做出哪种诊断选择？谁来做？如果不是现在，什么时候？

图表显示长期吸烟、慢性阻塞性肺病 (COPD) 和 ACE 评分之间的关系。

图表显示了 ACE 评分与非法使用注射药物之间的关系。

致谢

最初的研究由美国卫生部资助。人工服务;疾病预防控制中心基金会；和 Kaiser Permanente Garfield 纪念基金。

脚注

本文稍作改动，最初发表于家庭暴力预防基金会的“健康警报”第 8 卷第 1 期。经出版商 Peter Sawires 许可改编和复制。

选定的 ACE 研究出版物