一位正在为夏天制定计划的快乐而充满爱心的妈妈在服用过量处方药后去世了。

可悲的是，Kirsty Jane Noblett 永远不会知道她在 6 月 15 日致命地摄入这些药物时的意图，那是在一次非常罕见的饮酒会议之后的第二天。周二（10 月 18 日）验尸官记录了一个叙述性结论，因为她说她不能满足于 Kirsty 想要结束自己的生命。

调查听到“错失良机”意味着这位 33 岁的老人在通过兰开夏郡和南坎布里亚 NHS 基金会获得乔利心理健康团队的支持时，没有与其他服务联系起来。信任（LSCFT）。还听说风险评估和风险管理在过度紧张的团队中没有达到“适当的标准”。

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增加她的处方药剂量可能增加了她的自杀念头的可能性也被提出，调查听到了。 Kirsty 过去曾患有焦虑症、抑郁症和边缘性人格障碍，并曾在 2020

年尝试过自己的生活。在她去世前，她的伴侣、家人和护理协调员认为她比过去更快乐。她与丹尼尔·巴克斯特（Daniel Baxter）交往，后者在普雷斯顿验尸官法庭被描述为“唯一”，并且很高兴她的孩子们一起住在新家中。

在她去世前几天，她拜访了她的妈妈，拿了一张生日贺卡和鲜花，并愉快地聊起了未来的计划，包括外出用餐和与孩子们一起活动。她的姐姐称她没有自杀倾向，巴克斯特先生观察到她从未在他们的关系中自残。但在与朋友度过一天之后，她开始感到“沮丧”，并继续和他们一起喝酒到凌晨，这是她很少这样做的。

第二天，当查德威克先生离开他们共同的家去取车时，他回来发现她昏迷不醒。她被送往皇家普雷斯顿医院并住进重症监护室，但对药物没有反应。

在助理验尸官 Laura Cox 总结的一份声明中，Kirsty 的妹妹 Keira 说，当他们最后一次见面是在他们妈妈的生日那天时，她很开心而且很健谈。她补充说，虽然 Kirsty 之前有过自杀念头，但她总是说保护她的孩子是她不继续下去的动力。凯拉补充说，她是一位“了不起的母亲、女儿、姐妹和阿姨”。

Kirsty 的护理协调员 Marie Mason 说，她被评估为低风险，并积极参与自己的治疗。每当她觉得自己的心理健康状况不佳时，她也会迅速联系该服务机构，而这次她没有这样做的事实令人震惊。虽然 Kirsty 过去曾拒绝接受治疗，但她后来同意了，但在她去世时正在等待名单上。

LSCFT 的患者安全负责人 Briony McEwan 作为她职责的一部分对 Kirsty 的死亡进行了调查，并表示她在治疗期间错过了机会。这包括更多地检查她的过去，与服务联系以帮助缓解育儿压力并更好地了解她的风险管理。

McEwan 女士解释说，来自普雷斯顿的 Kirsty 最近要求增加她服用的氟西汀药物的剂量，但可能没有意识到一个小而罕见的副作用，即自杀念头的增加。她说：“虽然她过去曾联系服务部门寻求帮助，但她可能没有意识到这种感觉是来自剂量增加的。”

她说，心理健康团队面临的最大挑战是资源紧张，这意味着他们通常只能专注于最严重和最紧急的病例。她解释说，为了防止未来的死亡，已经做出了改变，考克斯女士说她对采取了必要的行动感到满意。

考克斯女士在得出结论时将科斯蒂描述为一位“有弹性”的女性，她参与心理健康服务以对抗抑郁和焦虑。她说她在去世前的行为不合时宜，但指出“她要出去吃饭，和孩子们一起计划活动，为夏天做计划。”

考克斯女士说，在将她的护理中看到的风险评估和风险措施描述为“不符合适当标准”之前，证据不足以得出自杀结论。她补充说：“我听说这些问题已经得到解决，并且对这种情况不会再发生感到满意。”

Cox 女士记录了一个叙述性结论，其中指出：“Kirsty Jane Noblett 于 2022 年 6 月 15 日在皇家普雷斯顿医院死于由过量处方药和酒精引起的缺氧性脑损伤

。酒精和处方药。”

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