简介

称为甲状腺炎的甲状腺炎症可能有多种原因。其中，急性化脓性甲状腺炎虽然罕见，但如果不及时治疗，是一种与高死亡率相关的急症。它的表现与亚急性甲状腺炎非常相似，亚急性甲状腺炎是一种常见但可自行缓解的疾病。急性化脓性甲状腺炎占甲状腺疾病的 1%。这里，我们介绍了一名患有慢性肾病 (CKD) 的年轻男性最终被诊断患有急性化脓性甲状腺炎的病例。

病例介绍

一名 23 岁男性，诊断为 CKD 5 期病例 - 每周两次维持性血液透析，有吸食大麻史，既往无其他显着病史。患者因发热而到急诊就诊，发热呈间歇性、低度且无记录，最初在过去四天进展为高烧，伴有寒战和寒战。患者在 15 天前注意到颈部肿胀，体积逐渐增大，伴有轻微疼痛和吞咽困难，吞咽困难更多的是固体而不是液体。肿胀与任何分泌物无关。他还抱怨双下肢肿胀和全身性肌痛一周。胸骨后无放射性胸痛7天，伴有心悸、劳力气短，

查体脉搏175次/分，不规则不规则，血压100/70 mmHg，呼吸频率为 24 次/分钟，12 升氧气饱和 100%，温度为 102ºF，格拉斯哥昏迷评分 (GCS) - E4V4M6，患者情绪激动。全身检查可见苍白和双侧凹陷性足部水肿。呼吸系统检查显示双侧基础捻发音，其他系统检查均在正常范围内。局部检查发现颈部右侧有10×5cm的肿胀，有吞咽运动，触诊有压痛，但无分泌物、发红或波动。

心电图提示心房颤动，为此给予地尔硫卓丸随后输注。肺部即时超声 (POCUS) 显示双侧 B 线分组和胸膜碎片，肺部胸腔积液最少。动脉血气显示重度代谢性酸中毒，pH 为 7.12，HCO3 为 11.3 mmol/L。患者开始静脉注射抗生素（头孢曲松、克林霉素）和类固醇。对无尿和严重代谢性酸中毒进行了紧急血液透析。然后他被送进了重症监护室。患者的血液检查显示贫血、嗜中性白细胞增多、血小板减少、高胆红素血症以及异常的肾脏和甲状腺功能检查，如表 1 所示。

：第 1 天：第 6 天：第 10 天：第 15 天：第 18 天：第 21 天：参考范围

HB (g/dl):7.2:8.5:9.4:9.6:10.1:10:12-15 (g/dl)

TLC (cells/mm³):22.2:18.04:31.05:32.9:30.9: 31.8:3.8-5.2(cells/mm³)

DLC (%):81/8/5/0.15:83/7/7/0.5:86/4/7.6/0.3:93/2/2.1/1.1:92/2.5 /4.6/0.3:91/2.6/5.6/0.4:40-70/20-40/2-8/1-6(%)

血小板(千/mm³):108:130:80:55:60:75: 150-400 (千/mm³)

总胆红素 (mg/dL):4.7:2.17:1.5::1.3::0.3-1.2 (mg/dL)

直接胆红素 (mg/dL):3.09:1.4:0.8::0.7 ::0-0.2 (mg/dL)

SGOT (U/L):50:22.7:29::35::0-35 (U/L)

SGPT (U/L):53:15:9.1::22 ::0-35(U/L)

ALP(U/L):900:799:879::769::30-120 (U/L)

GGT(U/L):173:138:55::68 ::0-38(U/L)

S.白蛋白 (g/dL):3.2:3.4:2.6::1.8::3.5-5.2 (g/dL)

TSH (mcIU/mL):0.02:0.20::: 1.2::0.35-5.5 (mcIU/mL)

FT3(pg/mL):6.33:4.2:::2.04::2.3-4.2 (pg/mL)

FT4(ng/mL):2.2:2.1:::1.3: :0.89-1.76 (ng/mL)

尿素 (mg/m L):188:121:98:78:65:55:17-43 (mg/mL)

肌酐 (mg/mL):7.4:4.5:3.2:3.5:2.6:2.4:0.55-1.02 (mg/mL)

CRPH (mg/L):173:180:168::179::小于 10 (mg/L)

降钙素原 (ng/L):>75:68:::>75::小于 0.1 (ng /L)

抗 TPO (U/mL):42.7:::::: 小于 60 (U/mL)

HB = 血红蛋白，TLC = 总白细胞计数，DLC= 差异白细胞计数，SGOT = 血清谷氨酸草酰乙酸转氨酶，SGPT = 血清谷氨酸丙酮酸转氨酶，ALP = 碱性磷酸酶，GGT = γ-谷氨酰转移酶，TSH = 促甲状腺激素，FT = 游离三碘甲状腺原氨酸，CRPH = C-反应蛋白，TPO = 甲状腺过氧化物酶

其他研究见表 2。

检查：

颈部超声检查：带状肌肉和皮下组织弥漫性水肿，甲状腺肿大，回声纹理改变，可能是感染性的。

超声全腹部：双侧肾实质疾病伴腹水。

双侧下肢多普勒：正常

经胸超声心动图：无局部室壁运动异常，左心室射血分数-60%，无赘生物

NCCT 颈部：甲状腺肿大且低密度，无明显气管和喉部受压。

HRCT 胸部：活动性感染肺，双侧毛玻璃样阴影

甲状腺 FNAC：密集的急性炎症细胞浸润（中性粒细胞），囊性巨噬细胞，组织细胞少，坏死区，ZN 染色阴性。

血培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。

NCCT = 非对比计算机断层扫描，HRCT = 高分辨率计算机断层扫描，FNAC = 细针穿刺细胞学

患者开始服用 Tab Propranolol 60 mg 6 小时一次和 Tab Propylthiouracil 200 mg 4 小时一次，氢化可的松 100 mg 静脉注射 8 小时一次.抗生素逐渐增加至静脉注射万古霉素 500 mg 隔日和美罗培南 500 mg 每天两次。患者需要高流量氧气以维持饱和度；因此，运送患者进行甲状腺闪烁扫描或碘摄取研究是不可行的。甲状腺细针穿刺细胞学 (FNAC) 报告显示甲状腺脓肿（图 1,2），培养报告未检测到任何微生物。

超声引导下甲状腺脓肿抽吸，见浆脓性脓液，置入甲状腺引流管，患者症状好转。最终诊断为急性化脓性甲状腺炎和伴有败血症的下呼吸道感染 (LRTI)，急性 CKD。然而，患者出现严重的呼吸窘迫伴 1 型呼吸衰竭和低血压，因此插管，开始输注去甲肾上腺素，随后的胸部影像显示多处实变和空洞，提示医院获得性肺炎。尽管付出了一切努力，患者还是屈服了入院第 22 天死亡。

讨论

术语甲状腺炎是指甲状腺的炎症。甲状腺炎可大致分为感染性、De Quervain 病、自身免疫性、Riedel 病和杂项 [1]。甲状腺有丰富的血管和淋巴引流，组织中有大量的碘，产生过氧化氢，并被包裹。由于这些因素，甲状腺感染很少见。急性化脓性甲状腺炎是一种罕见的危及生命的内分泌急症。据报道，该病的发病率为 0.1%-0.7%，如果不治疗，该病的死亡率高达 12% 左右 [2,3]。另一方面，亚急性甲状腺炎是一种自发缓解的疾病，比急性化脓性甲状腺炎更常见。它可能会持续数周至数月，并且往往会复发。它也被称为肉芽肿性或 De Quervain 甲状腺炎 [4,5]。

多种因素使患者易患急性化脓性甲状腺炎，其中免疫抑制最为常见 [6]。然而，梨状窦瘘和第三和第四鳃弓异常也很重要，尤其是在儿童中[7,8]。急性化脓性甲状腺炎的临床特征、实验室检查结果和影像学特征与亚急性甲状腺炎非常相似（表 3）。

特征：急性甲状腺炎：亚急性甲状腺炎

病史：：

先前上呼吸道感染：较常见：少见

发烧：较常见：少见

甲状腺毒症症状：少见：多见

喉咙痛：多见：少见

体格检查：：

疼痛甲状腺肿胀：多见：少见

左侧受累：多见：少见移动性

甲状腺压痛：少见：多见

皮肤红斑：多见：少见

实验室检查：：

白细胞计数升高：多见：少见

红细胞沉降率＞ 30 毫米/小时：较常见：不常见

甲状腺激素水平异常（升高或降低）：不常见：较常见

碱性磷酸酶、转氨酶升高：罕见：较常见

放射检查：：

123I 摄取低：常见：~100%

甲状腺异常扫描：较常见：较少见

镓扫描阳性：~100%：~100%

18F-FDG-PET：阳性：阳性

钡吞显示瘘管：较常见：较少见

I = 碘，F-FDG-PET = 氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描

甲状腺组织的细针抽吸可提供最准确的诊断，并可用于区分这两种情况。在急性化脓性甲状腺炎中，FNAC 抽吸物呈脓性并伴有细菌或真菌，而在亚急性甲状腺炎中，FNAC 抽吸物显示淋巴细胞和巨噬细胞以及一些巨细胞 [9]。

尽管这些情况彼此非常相似，但某些临床特征可用作区分因素。急性化脓性甲状腺炎患者通常免疫功能低下、病情加重，伴有严重的局部甲状腺疼痛、相关的上呼吸道感染和淋巴结肿大[1]。仅 8%-12% 的细菌性甲状腺炎患者出现甲状腺毒性表现 [3]。我们回顾了一些关于急性化脓性甲状腺炎患者的近期文章，重要研究见表 4。

S. No：作者（出版年份）：主诉：易感情况/合并症：分离的有机体：程序和方法：结果

1。 :亨德里克斯等人。 (2022) [10]：发烧、喉咙痛、吞咽痛：意外摄入鱼骨：-：半甲状腺切除术，抗生素：幸存

2.：Siddiqui 等人。 (2021) [11]：吞咽困难、呼吸困难、颈部肿胀疼痛：HIV、PTB、HTN：大肠杆菌：抗生素、脓肿引流：幸存

3.：Cheung 等人。 (2021) [12]：心悸、非典型胸痛、发烧、喉咙痛、吞咽痛：IVDA、T2DM HTN：MRSA：抗生素：死于 MI

4.：Jariyawattanarat 等。 （2021）[13]：发烧，颈部肿胀并有脓性分泌物：长期甲状腺结节，碘缺乏：猪链球菌：切开引流，抗生素：幸存

5.：Mishra 等。 (2021) [14]：发烧、吞咽困难、流口水：T2DM、HTN、高脂血症：脆弱拟杆菌：抗生素：幸存

6.：Siti Sanaa binti 等。 (2021) [15]：颈部肿胀疼痛、吞咽痛、发烧：结核分枝杆菌：心绞痛链球菌和腐蚀艾肯氏菌：切开引流，半甲状腺切除术：幸存

7.：Akhanli 等人。 (2020) [16]：发烧，吞咽困难，颈部肿胀，心悸：无：Eikenella corrodens：抗生素：幸存

8.：Win Htet 等。 (2020) [17]：发烧，颈部疼痛，手部震颤，：HTN，高脂血症：痤疮丙酸杆菌：脓肿抽吸，抗生素：幸存

9.：Khoo 等人。 (2020) [18]：颈部肿胀疼痛、吞咽痛、发烧、吞咽困难、吞咽痛、声音嘶哑、颈部肿胀疼痛：T2DM HIV：肠炎沙门氏菌：脓肿引流手术 甲状腺切除术：幸存

10：AIYousef 等。 (2020) [19]：颈部疼痛、发烧、吞咽困难：T2DM、HTN、甲状腺功能减退、GERD 高脂血症：肠沙门氏菌：多次经皮吸入抗生素：存活

的 HIV = 人类免疫缺陷病毒，PTB = 肺结核，HTN = 高血压，IVDA =静脉药物滥用者，T2DM = 2 型糖尿病，MRSA = 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MI = 心肌梗塞，GERD = 胃食管反流病。

区分这些情况非常重要，因为它们的治疗方式不同。急性化脓性甲状腺炎患者需要抗生素加或不加手术，而亚急性甲状腺炎患者只需要镇痛药，有时需要皮质类固醇。对于急诊医师，由于通常无法获得 FNAC 的结果，因此谨慎的做法是，对患有疼痛性甲状腺肿胀的患者保持较低的开始使用抗生素的阈值，因为未经治疗的急性化脓性甲状腺炎会危及生命。对于严重感染，肠外抗生素是必要的.细针抽吸物的显微镜检查、染色和培养有助于确定最佳药剂。因甲状腺炎引起的甲状腺毒症患者不需要使用硫磺酰胺，因为不会产生过多的甲状腺激素；尽管如此，β受体阻滞剂和消胆胺等辅助药物可用于减轻症状或更快地恢复甲状腺功能正常。如果发现甲状腺脓肿，应尝试抽吸或手术引流 [20]。在极端情况下，在对适当的抗生素治疗和引流没有反应的个体中，可以使用开放手术进行完全、几乎全部或半甲状腺切除术来缓解压力感。最终，如果初始治疗后全身适应症和症状没有改善，可能需要手术切除受损的甲状腺叶来治疗局部感染和炎症源 [21]。

我们的患者是一名年轻男性，被诊断为 CKD，颈部肿胀轻度疼痛，伴有甲状腺功能亢进和尿毒症的症状，最终被诊断为细菌性化脓性甲状腺炎。尽管 CKD 患者的免疫反应发生了改变，包括先天性和获得性免疫 [22]。我们的病人没有使用免疫抑制剂。此外，与急性化脓性甲状腺炎相比，我们患者的临床表现更提示亚急性甲状腺炎。因此，这是一种罕见的急性化脓性甲状腺炎表现。

结论

绝不能忽视罕见但可能致命的急性化脓性甲状腺炎。患者可能会出现急性症状或发展为更慢性的病程，具体取决于潜在的生物体。它的表现与亚急性甲状腺炎非常相似，这是一种自我缓解的疾病；因此，在急诊室进行准确的诊断具有挑战性。甲状腺脓肿可能有多种并发症，包括甲状腺风暴、颈内静脉血栓形成、气道阻塞、气管或食管穿孔、坏死性纵隔炎、败血症，甚至死亡。因此，所有报告的患者颈部肿胀疼痛到急诊室一定要引起重视。最准确的诊断是通过甲状腺组织的细针抽吸来实现的；然而，超声是急诊室首选的诊断方法。治疗选择包括静脉注射抗生素、脓肿引流和可能的手术。