作者：Colleen Whatley，MSN，CPPS，CNS-BC，高级质量和安全专家，质量保证和安全，达特茅斯希区柯克医疗中心
新生儿依靠护理人员、父母和医院团队来满足他们的需求并确保他们在医院期间的安全。出于这个原因，新生儿跌倒（当由护理人员握住并从手或手臂滑落到另一个表面时）是一个重要的安全问题。
幸运的是，虽然大多数新生儿跌倒不会造成严重伤害，但跌倒会导致新生儿与其看护者暂时分离、辐射暴露成像和可能的镇静作用。除了新生儿之外，护理人员经常会经历不同程度的痛苦，尤其是在新生儿在他们的护理期间发生跌倒的情况下。
在达特茅斯希区柯克医疗中心 (DHMC)，我们试图通过多方面的干预来减少新生儿跌倒。 2022 年 10 月出版的质量与患者安全联合委员会期刊 (JQPS) 上的这项研究详细介绍了我们的努力。促成因素：护理人员疲劳和护理人员
滑倒/旅行
我们的团队对三个新生儿跌倒事件进行了初步根本原因分析，发现护理人员疲劳是最常见的促成因素。后来，对 10 个事件的分析揭示了两个促成因素：睡着的护理人员和抱着新生儿时滑倒/绊倒的护理人员。
为了解决和预防新生儿跌倒的影响因素，我们组建了一个新生儿跌倒预防质量改进 (QI) 委员会，以实施一系列最佳实践和策略干预措施，包括：
开发和修订基于新生儿跌倒风险评估工具Ainsworth 等人所做的工作。该工具将风险分为三类，以及旨在预防新生儿跌倒的相关干预措施。
设计视觉提示以提醒护理人员和工作人员新生儿跌倒的风险，无论是在母婴室、重症监护室还是儿科。
为护理人员创建基于案例的教育工具，嵌入每个单位的入职流程中。
通过协作的跨专业团队制定对新生儿的标准化反应。这后来扩大到设施内的任何婴儿跌倒。
彻底分析护理环境：加强将护理床放置在最低位置的必要性 指导护理人员在使用提供最低床位的医疗/外科护理床喂养新生儿时保持侧栏向上，并尽可能
加强放置护理床在他们的最低位置指导护理人员在
使用提供最低床位的医疗/外科护理床
喂养新生儿时保持侧栏向上，如果可能的话
积极反馈
自实施以来，我们收到了护理人员和工作人员的积极反馈。许多护理人员发现很难相信任何人都可以在抱着他们的新生儿时入睡。然而，大多数护理人员和工作人员可能会联想到“微睡眠”或“打盹”，并认识到这可能是疲劳的警告信号，并导致他们意外入睡。我们建议将新生儿放在安全的地方并小睡 20 分钟，可以让护理人员恢复精神，让他们安全地继续护理。
此外，工作人员发现风险评估工具提供了一种客观的方法来识别疲劳的护理人员并提供一致的干预措施。风险评估工具还为家庭提供连续性，因为新生儿在逗留期间由多名工作人员照顾。工作人员还喜欢在跌倒时遵循标准化流程。实施新生儿跌倒预防计划的
提示 在实施新生儿跌倒预防计划
时，可能很难确定从哪里开始。虽然当时有限，但我们发现进行当前的文献综述为预防新生儿跌倒提供了创新思路。以下是一些可能有用的提示：
与所有相关的利益相关者建立一个改进团队。这确保了无论婴儿在哪里入院，他们都能接受标准化的护理以防止跌倒。而且，如果确实发生了，则会采用标准化的跌倒后护理方法。
对外部观点持开放态度，因为它们通常会提供进一步的见解。寻求照顾者的声音。成为一名完成硕士课程的 RN 的导师，他可以暂时加入团队。
与该地区的其他围产中心合作。
坚持到底，相信进步会到来。
迄今为止，DHMC 的母婴团队已经庆祝了自我们设施内最后一名婴儿跌倒以来的 700 多天，以及自记录我们的第一次新生儿跌倒事件导致中度伤害以来的 2,000 多天。我们很高兴地报告我们的新生儿跌倒预防工作取得了成功。
有关新生儿跌倒的更多信息，请访问联合委员会的快速安全咨询“预防新生儿跌倒”。

Colleen Whatley，MSN，CNS-BC，是新罕布什尔州黎巴嫩达特茅斯希区柯克医疗中心和儿童医院质量保证和安全部门的高级质量和安全专家。