一名 8 岁女孩的父母表示,在一项具有破坏性的审查发现女儿在墨尔本一家医院因护理失误而死亡后,他们的生活被摧毁了。
Amrita Varshini Lanka 于 4 月 30 日在莫纳什儿童医院死于淋巴细胞性心肌炎,这是一种心肌炎症。
她最初因胃痛到急诊室就诊后约 21 小时死亡。
她的死促使了一项哨点事件审查,发现虽然她的心脏测试显示异常,但直到她的心脏第一次暂时停止时,医生才意识到她的病情有多严重。
Amrita 的家人分享的审查结果表示,如果测试一开始就被正确解释,那么值班的心脏病专家可能会更早地接到电话,这可能会导致更快的诊断和治疗。
Monash 的工作人员还错误地认为 Amrita 的血液检测结果“错误地升高”,并且未能密切关注她的血压下降——这表明她的心脏开始衰竭。
“今天是 Amrita 的九岁生日,”Amrita 的父亲 Chandra Sekhar Lanka 周五在她的坟墓前告诉记者。
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“蒙纳士医院已经注定了 Amrita 的命运。他们把她送到了这里。”
审查发现,医院工作人员与 Amrita 的家人之间以及医务人员和护理人员之间存在沟通障碍。
本来应该被转移到皇家儿童医院的 Amrita 的生命支持出现了延误。
“早期转移可能提高了 [Amrita 的] 生存机会,尽管小组成员表达了保留意见,因为 [心电图] 变化的严重性和她的低血压表明了心肌炎的严重程度,”莫纳什说在给 Amrita 父母的一封信中。
蒙纳士接受了该审查的 11 项建议,包括采用一致的方法来监测儿童的生命体征,并与 Safer Care Victoria 联络,探索全州范围的家庭程序,以提高对亲人的担忧。
然而,Amrita 的家人声称前哨事件审查存在缺陷,称医院在审查提出之前就犯了错误。
家人已呼吁卫生部长玛丽安妮托马斯委托对阿姆丽塔的死进行独立审查。
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他们还希望引入“Amrita 规则”,这是一个全州范围内的升级流程,适用于对医院工作人员感到不安的家庭
兰卡说:“我们失去了 [Amrita],但在这项努力中,我们希望卫生部长采取行动防止可避免的死亡。”
该家庭已聘请 Slater 和 Gordon 实践小组负责人 Lee Kimonides 进行
调查
是否可以向医院提出医疗过失索赔。
“是否可以防止她的死亡将成为我们调查的一部分,以及家庭必须获得赔偿的任何权利,”基莫尼德斯说。
哨点事件报告已提交到
Safer
Care Victoria 审查和确定任何潜在的新兴趋势。
一位发言人说,卫生部将与卫生服务部门合作以实现这一目标。
Monash 的调查是由外部专家和 Safer Care Victoria 共同进行的。
州长 Daniel Andrews 表示,鉴于 Amrita 的死,他希望 Safer Care Victoria 能够就需要改变的事情向政府发表更多意见。