IPAH 属于 WHO 第 1 组 PH，是指没有继发性原因的肺动脉高压 (PAH)。 IPAH 在第五届世界肺动脉高压研讨会之前被称为原发性肺动脉高压，是一种罕见的无法治愈的疾病，全世界每百万人中的发病率为 4 至 6 例。在四十多岁的女性中更为常见[4,5]。

根据 REVEAL 研究，我们的患者出现了长达一年的劳力性呼吸困难，这是 PAH 最常见的症状，将她置于 WHO-FC/NYHA 功能 II 级（表 6）。她的体格检查显示特征性发现，包括足部水肿和三尖瓣反流杂音[6,7]。因此，临床怀疑 PH 促使诊断调查。

WHO 功能等级 (FC)：描述

I：患有肺动脉高压但不限制体力活动的患者。普通的身体活动不会引起呼吸困难或疲劳、胸痛或近乎晕厥。

Ⅱ：肺动脉高压患者，体力活动轻度受限。

III：肺动脉高压患者，体力活动明显受限。

IV：肺动脉高压患者在没有症状的情况下无法进行任何体力活动。这些患者表现出右心衰竭的迹象。休息时出现呼吸困难和/或疲劳。

RHC 的测量值代表 PAH 诊断的金标准，在 TTE 发现一致的情况下，证实了我们患者的诊断。在 PH 患者中也可能发现 CXR 和 ECG 上右心室肥大的证据[4]。在检测到 PH 后，进行肺功能测试 (PFT)、动脉血气 (ABG) 和 CT 研究以确定患者所属的 WHO 组，然后进行血液检查和血清学检查以评估哪种类型 [4,7,8 ]。在我们的患者中，CTPA 排除了血栓栓塞，肺一氧化碳 (DLCO) 弥散能力降低是第 1 组的指征。血清学排除了潜在的结缔组织病和肝炎[4,8]。此外，广泛的血液检查排除了继发性原因，将我们的患者归类为 IPAH。

不良预后指标包括年龄超过 50 岁、体重指数较低、功能分级 III 或 IV、DLCO 小于或等于预测值的 45%，以及缺乏 PAH 靶向治疗[4,8,9]。我们的患者有心包积液和 RHF 的证据，这也意味着预后不良[8,9]。

尽管 PAH 管理由概述的策略指导，并通过随访监测临床反应，但应根据每位患者的合并症、并发症和偏好进行调整 [10]。在管理我们患者的 IPAH 时，发现了高 HbA1c 水平和阳性抗甲状腺球蛋白抗体；随后，二甲双胍和左甲状腺素被添加到她的治疗方案中。值得注意的是，甲状腺疾病的发展在 PAH 中很常见 [8]。我们的病人也被发现有轻度阻塞性睡眠呼吸暂停；因此，我们引入了 CPAP 机器来改善她的端坐呼吸。夜间缺氧可引起和加重 PH，在 PAH 中的患病率很高（70-80%）；此外，CPAP治疗可减轻PH症状[8,11]。

目前的 PAH 治疗算法根据欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会指定的推荐等级和证据等级分为三个步骤[8]。此外，总体治疗目标是尽可能将患者带入或保持在 WHO-FC II 中[8]。治疗策略包括初始方法，包括一般措施、常规治疗、专家转诊、急性血管反应性测试；血管反应性患者的钙通道阻滞剂（CCBs）或非血管反应性患者的 PAH 靶向治疗，以及对初始治疗策略的反应[8,10]。在外科治疗中，移植是对最大药物治疗无效的严重疾病的合格患者的一种选择。球囊房间隔造口术 (BAS) 等介入手术被认为是等待移植或无法接受药物治疗的患者的临时措施 [1,10,12-23]。我们的患者采用了文献证实的医生建议的一般措施，这表明避免剧烈的体力活动[8,10]；建议避免怀孕（与极高的孕产妇死亡率相关）[4,8,10]；建议接种流感和肺炎球菌疫苗（肺炎是 7% 的 PAH 病例的死因）[8,10]。

由于过去没有方案规定的 PAH 治疗，必要时给予常规或支持治疗，如抗凝剂、利尿剂和强心苷，所有这些都包含在我们患者的治疗方案中[4,8,9,23- 30]。如果 SpO2 < 90% [31]，将增加氧疗。明智地使用利尿剂对于减少容量超负荷而不会导致低血压（由于右心依赖于前负荷而导致心输出量减少）、心律失常（由于低钾血症）和代谢性碱中毒至关重要 [23,25,27,29]。因此，在本例患者的治疗方案中加入布美他尼和美托拉宗后，定期监测肾功能和血液生化，必要时给予补钾治疗。研究表明，急性给予正性肌力药物，如地高辛，可改善 IPAH 的心输出量；然而，其长期影响仍然未知[25,27,30]。抗凝剂在 IPAH 中的作用存在争议，因为支持的证据来自小型、回顾性和单中心研究 [25,26]。尽管如此，鉴于我们患者的高 BMI 和久坐不动的生活方式，以及在已经受损的肺血管床中存在肺内血栓形成的理论风险，她接受了阿哌沙班治疗。相比之下，文献推荐华法林[23,25-28]。

在 RHC 期间，患者应使用血管扩张剂进行肺血管反应性测试，以确定他们是否属于 10% 的 IPAH 患者，这些患者表现出阳性的急性血管反应性反应，因此可能会从 CCB 单药治疗中受益[32]。潜在的危险是血流动力学崩溃，因此，CCB 禁用于心输出量低和右心房压力升高（>20 cm H2O）的患者[12]。非血管反应性患者开始使用三种 PAH 靶向药物中的一种或多种（表 7），这已成为当代实践标准[1]。日本的一项回顾性研究将血流动力学参数的改善归因于使用内皮素受体拮抗剂 (ERA) 和 IV 依前列素[12]。一项随机试验显示，将 IV 依前列烷素联合常规治疗的患者的生存率与单独常规治疗的患者的生存率进行比较 [13]。

药物：作用机制：临床益处

钙通道阻滞剂 (CCB)

硝苯地平：针对 IPAH 患者的平滑肌细胞肥大、增生和血管收缩的血管扩张作用：I 或 II 功能类别和血流动力学的改善

地尔硫卓

氨氯地平

前列腺素/前列环素类似物依前列

醇：促进直接动脉血管舒张和抑制血小板聚集：改善 IPAH [Barst] 症状、运动能力和血流动力学的生存期

曲前列素：改善症状和运动能力

伊洛前列素：改善症状、运动能力、PVR 和临床事件

内皮素受体拮抗剂（ ERA)

波生坦：阻断 endothelin-1 受体作为 endothelin-1（一种有效的血管收缩剂）在 IPAH 患者的血浆和肺组织中过度表达：改善功能等级、运动能力、血流动力学、超声心动图和多普勒变量以及达到临床的时间恶化

Ambrisentan：改善症状，exe与 CTD、HIV 和艾森曼格综合征相关的 IPAH 和 PAH 的 rcise 能力、血流动力学和临床恶化时间

Macitentan：提高运动能力和减少死亡、AS、DLTx、开始使用前列腺素或 PAH

磷酸二酯酶 5 型恶化的复合终点

抑制剂 (PDE-5i)

西地那非：防止 cGMP 水解，其对肺血管系统具有血管扩张和抗增殖作用：提高功能等级和运动能力，并降低所有剂量的 mPAP

他达拉非：对症状、运动能力、血流动力学和时间的有利结果临床恶化的

可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂 (sGC)

Riociguat：双重作用模式，与内源性 NO 协同作用，也直接刺激 sGC，与 NO 可用性无关：在功能类别、运动能力、血流动力学和临床恶化

IPAH 的时间方面有良好的结果，特发性肺动脉高压； PVR，肺血管阻力； PAH，肺动脉高压； CTD，结缔组织病； HIV，人类免疫缺陷病毒； AS，房间隔造口术； DLTx，双肺移植； cGMP，环磷酸鸟苷； mPAP，平均肺动脉压；不;一氧化氮

此外，PAH 靶向治疗可以联合给药、序贯给药或初始给药，因为同时针对不同的相关机制产生比增加单一药物剂量更有利的结果[4]。序贯联合治疗是最广泛使用的策略，其中在临床反应不足或恶化的情况下将一种或多种药物添加到单一治疗中[1,8,10]。我们的患者开始使用西地那非单药治疗，FDA 于 2005 年批准用于 PAH 治疗[1]。虽然没有基于证据的单一疗法[8]，但最广泛使用的 PAH 靶向疗法——磷酸二酯酶 5 抑制剂 (PDE 5i) 通常是处方的初始疗法 [1]。我们的患者在因失代偿性 RHF 入院后接受了序贯联合治疗，在西地那非中加入了前列腺素类药物。尽管这与最常见的联合疗法 ERA 加 PDE-5i[1,4] 形成对比，但 2008 年 PACES 随机试验显示 IV 前列腺素和 PDE-5i 患者的运动能力有所提高[1,14]。尽管如此，初始或前期联合治疗已成为广泛接受的护理标准[1,10]。

曲前列环素是一种前列腺素类药物，使用完全可植入的可编程血管内输送系统 (IDS) 对我们的患者进行管理。然而，购买这种药物需要患者采取必要措施，获得特立尼达和多巴哥政府的特别授权。作为第一个获得 FDA 批准用于 PAH 治疗的 IDS（2018 年），用于 Remodulin 注射液（曲前列素）的新型 IDS 成为 IPAH 管理的突破性应用模式[15,16]。正如 DellVery 研究 [16,17] 所揭示的，它代表了以前使用的外部泵的有益替代品，因为它可以将导管相关的严重血流感染减少 44 倍，并减少导管血栓形成、闭塞或扭结。此外，患者体验到更高的生活质量，例如淋浴而不用担心泵弄湿，睡觉时不用担心导管脱位，减少再填充的频率，以及减少与外部泵可见性相关的污名[16-18]。然而，研究揭示了再填充后的局部和全身性曲前列环素相关反应和泵故障[1,16]。与 DellVery 研究的参与者相似，我们的患者对静脉曲前列素的 IDS 感到满意[18,19]。

目前与 IDS 系统一起使用的唯一前列环素是曲前列素，因为它与依前列醇相比具有长期的热稳定性，这被认为是最有效的治疗方法，因为它是唯一在随机对照试验中显示出提高生存率的 PAH 靶向治疗[ 1,4,16-19]。尽管如此，另一项试验的结果表明，除了常规治疗外，持续皮下曲前列环素对 IPAH 患者有效，与单独接受常规治疗的患者相比，通过运动能力、血流动力学和症状的改善来衡量 [1,20]。此外，2010 年 TRIUMPH I 试验（其中 30% 的参与者有背景西地那非）显示出良好的结果，即通过提高运动能力[1]，这与我们的患者在西地那非和曲前列环序贯联合治疗后的结果一致。

如果我们的患者的病情恶化到 WHO-FC III 或 IV 症状，尽管药物治疗的剂量最大[1,8,10,22,24,33]，移植将是最终可行的选择。双肺 (DLTx) 和心肺 (HLTx) 移植均已针对 PAH 进行，研究显示 DLTx 后的结果与 HLTx 后相似[22,33-35]。虽然 DLTx 是首选治疗方法，但 HLTx 通常保留用于与先天性心脏病相关的 PAH 以及存在显着、不可逆的右心或左心衰竭时 [1,22,34]。已发表的报告提出，通过 BAS 创建心房间分流允许 Eisenmenger 生理学，从而增加左心室前负荷和全身血流，从而改善症状和血流动力学[1,10,22,23,36]

我们病例报告中的主要限制是由于在特立尼达和多巴哥无法获得肠外前列腺素类药物，我们患者的治疗选择有限，唯一的选择是吸入伊洛前列素。