艰难梭菌感染 (CDI) 仍然是一种与医疗保健相关的传染病，对儿科和成人患者都造成重大负担，尤其是那些有潜在合并症的患者。近年来，对该疾病的深入了解导致其诊断和治疗管理发生了重大变化。美国儿科学会、美国传染病学会和美国医疗保健流行病学学会于 2018 年发布了针对特定儿科方面的最新详细共识指南。 1 在 2021 年成人患者更新中，美国国家和欧洲收到了相关的修订。2,3 然而，对于儿童，由于缺乏特定的儿科研究，并且许多建议是从成人患者的研究中推断出来的，因此仍有待进行必要的重新评估。 1 以下文章总结了最新信息并提供了实用的管理儿科艰难梭菌感染 (pCDI) 的方法。

流行病学和

病理学5 尤其是 CA-CDI 的发病率总体上呈上升趋势，而 pCDI 的严重程度则保持相当稳定。尚未证明高毒性核糖型 027 (BI/NAP1) 在儿童中具有显着意义。6 作为一种免疫学特性，与年龄较大的儿童和成人相比，婴儿更常被产毒和非产毒艰难梭菌定植。已公布的定植率范围从新生儿的 80% 到 1 个月以下的 40% 到 60%、6 个月以下的儿童 30% 和 6 到 12 个月的 14%。 7,8这种现象仍然知之甚少。最近的一项前瞻性病例对照研究表明，婴儿艰难梭菌定植与针对毒素 A 和 B 的体液免疫反应有关，而另一种常见的理论解释了缺乏特定毒素受体的无症状病例

。 9,10 诊断——何时、世界卫生组织和如何测试？

美国传染病学会目前的成人指南建议在 24 小时内发生 3 次以上的新的或无法解释的腹泻病例中进行检测，这种方法也可以合理地适用于儿科患者。 1 由于无症状的高患病率C. 2 岁以下婴儿的艰难梭菌定植和临床活动性 pCDI 的可能性极小，对 12 个月以下患者的检测应保留用于有相关肠道合并症的病例，主要是其他来源的结肠炎，例如非常早发炎症性肠病 (VEO-IBD)、先天性巨结肠相关性小肠结肠炎、牛奶蛋白诱导的结肠炎或原发性免疫缺陷。 1 应首先筛查 1 至 2 岁儿童，以了解更可能的鉴别诊断、肠道合并症和其他相关风险因素正在测试艰难梭菌。所有此类病例都应与儿科胃肠病专家和传染病专家讨论。

对于 2 岁以上的儿童，建议对腹泻时间延长或恶化的患者进行艰难梭菌检测，尤其是在与危险因素或相关暴露相结合的情况下。1 鉴于无症状携带率高以及其他传染性病原体引起腹泻的可能性高在儿童中，实验室检测应主要侧重于其他胃肠道病原体。 11 由于产毒艰难梭菌的检测可能仅反映定植而非感染，因此筛查中所有呈阳性的粪便样本随后应检测艰难梭菌游离毒素 A 和B 更能表明当前的感染。11 目前的实践指南建议采用多步骤的实验室检测算法，包括对谷氨酸脱氢酶进行初始酶免疫测定筛查，如果阳性，则对毒素 A 和 B 进行酶联免疫测定。如果这些测试不一致，建议进行额外的核酸扩增测试。 1 pCDI 的诊断算法如图 1 所示。

风险因素

尽管已知抗生素暴露是 CDI 最重要的风险因素，但最近一项针对 1331 名儿童的大型研究使用 CA-CDI 和 3993 名对照表明，超过 40% 的患者之前没有接触过抗生素。 12

关于接触质子泵抑制剂 (PPI)，最近的一项荟萃分析确定了四项研究报告了 pCDI 风险增加与使用 PPI 相关。 13 除了是发生 pCDI 本身的风险因素外，使用 PPI 还与更严重的疾病进程相关。 14 由于发现发生 CA-CDI 的几率抗生素和 PPI 相似，12 在儿科患者中明智地使用抗生素和 PPI 似乎是谨慎的。特别是，应谨慎看待多种抗生素的应用，因为严重 pCDI 的发展与感染前 30 天内接触三种不同类别的抗生素

有关。15 pCDI 的另一个风险因素是易患合并症。在一项调查 1 至 5 岁幼儿 pCDI 危险因素的研究中，与对照组相比，有潜在慢性合并症的病例数显着增加（33.3% 对 12.1%），例如实体器官移植、恶性肿瘤、神经系统疾病或其他胃肠道疾病。16

治疗

在 pCDI 治疗的第一步中，停止使用刺激剂。只有在对艰难梭菌贡献的合理性进行适当评估后，才开始对有症状的感染进行进一步治疗。 1 在成人中，最新的指南更新改变了推荐的抗生素方案——口服甲硝唑 (po) 不再包括在治疗流程中，而万古霉素 po推荐使用非达霉素 po 作为治疗 CDI 初始发作的一线药物。然而，对于儿童，甲硝唑仍然是推荐的一线治疗的一部分（尽管 2018 年推荐的强度较弱且证据质量低）。我们假设儿童指南可能会在不久的将来发生变化。最近的出版物表明，非达霉素在儿童中的治疗效果良好，副作用很少 17,18 并且与甲硝唑相比，万古霉素在 pCDI 中的治疗失败率显着减少。 19 对于非重症 pCDI 病例，甲硝唑可能仍然是一种选择，因为相对高万古霉素或抗菌素耐药性方面的成本可能是特定患者和医疗保健系统的潜在限制。

那么pCDI首发应该是非达霉素还是万古霉素呢？一项 3 期多中心、随机、单盲研究 (SUNSHINE) 在 142 名儿科患者中解决了这方面的问题。作者证明，与万古霉素相比，非达霉素耐受性良好，全球治愈率显着提高（68.4% 对 50.0%）。 18 另一项包括 40 名患有胃肠道疾病或恶性肿瘤和 CDI 的儿童的多中心临床试验表明，非达霉素耐受性良好，并且与成人一样，临床反应率很高。 17 因此，未来非达霉素可能会取代以前使用的抗生素治疗有症状的 pCDI。然而，由于成本相当高，儿科数据稀缺且经验仍然缺乏，我们务实地建议在复发性 CDI 病例中使用非达霉素。 （表格1）。

应保留用于治疗多发性 pCDI 的另一种替代治疗选择是粪便微生物群移植 (FMT)。一项包含 335 名复发性 CDI 儿童的大型回顾性多中心研究观察到，使用单一 FMT 的治愈率超过 80%。 20 由于儿童 FMT 的证据仍然稀少，肠道微生物组操作后的长期结果尚不清楚可用，以及过去几年发布的有关 FMT 的安全警报，该决定应该是平衡的，并且该程序最好在专业的三级中心执行，并涉及多学科专家小组。 pCDI 的其他替代治疗选择，例如毒素结合剂、静脉内免疫球蛋白、利福昔明、硝唑尼特或益生菌，尚未在儿童中进行充分详细的研究。这同样适用于有趣的新药理学选择，例如 bezlotoxumab，这是一种人类单克隆抗体中和毒素 B，经 FDA 批准用于成人药物治疗，目前正在儿童 3 期试验中进行测试。1,21

结论

艰难梭菌感染，尤其是那些获得性感染在社区中，儿童和成人的发病率都在增加，并造成高疾病负担。

由于无症状定植率很高，尤其是在幼儿中，以及合并感染的高发生率，儿童 CDI 的诊断仍然具有挑战性。基于儿童年龄以及风险因素和先前存在的疾病的系统诊断方法应有助于就何时、谁以及如何进行测试做出决策。到目前为止，由于科学证据、临床经验和成本原因，万古霉素或甲硝唑仍然是儿童的一线药物，但可以预期儿童指南将在不久的将来进行调整。由于最近的研究证实了万古霉素和非达霉素在儿童中的安全性和有效性，因此需要针对儿科患者进行进一步的研究来确定 CDI 儿童的标准药物治疗。对于多次复发的 pCDI，FMT 可能是一种有效的替代治疗选择。

一线治疗 备选方案

首次诊断非严重 pCDI：万古霉素口服：甲硝唑口服

首次诊断严重 pCDI：万古霉素口服：非达霉素口服

复发性 pCDI：万古霉素口服（延长和逐渐减少）或非达霉素口服：甲硝唑 iv，FMT，咨询专家 +儿科外科医生