DR是糖尿病的一种非常严重的并发症。它已成为全球视力丧失的主要原因。它的总体发生率呈上升趋势。这种威胁视力的 DR 的早期发现和适时管理将减少视力丧失的发生和发展。 DR 筛查（使用检眼镜和眼底照相）是精确、安全且经济的 [9]。眼底检查相对便宜，因此在常规实践中用于筛查糖尿病的慢性或长期并发症。眼底检查是经济的，并且在常规实践中用于筛查慢性糖尿病并发症。在 1 型和 2 型糖尿病中，心血管死亡风险与 DR 的相关性增加。它主要与 2 型 DM 相关，而关于 1 型 DM 的研究较少 [10]。

应由训练有素的读者评估的七标准场立体彩色眼底摄影被认为是 DR 的标准筛查方式，但也可以使用通过散瞳的直接检眼镜或间接裂隙灯眼底镜检查或数字眼底摄影 [11 ]。在 DR 的后期进展阶段，PDR 将对视力造成更大的伤害，甚至导致视力完全丧失[12]。 DR 的发展不仅取决于一个人的血糖控制，还取决于其他因素，例如遗传性。遗传通常决定一个人对 DR 的易感性 [13]。

糖尿病视网膜病变

的特征 DR 的特征是视网膜损伤，特别是视网膜血管，这反过来是由于血糖水平失控引起的。毛细血管扩张是最早的变化之一接下来发生的事情是毛细血管关闭，这导致视网膜某些部分的血液供应减少，称为视网膜无灌注。在眼底检查中，可以看到大面积苍白区域视网膜，因为它们没有血液供应。但在较小区域的情况下，它们只能通过荧光素血管造影 (FA) 看到。在此过程中，当染料通过静脉然后通过时，可以检测到视网膜血管DR 最关键的特征是毛细血管闭塞，导致视网膜血液供应停止。毛细血管的关闭也与其他两个特征有关。它们是棉绒斑点。还存在点状和斑点状出血，这是由于视网膜梗塞出血所致。视网膜上出现灰白色斑块称为棉絮斑。它似乎是由于视网膜上的梗塞。如果发现许多灰白色斑块（一只眼睛超过 6-10 个），则可能提示快速广泛的视网膜缺血，但在 DR 中更常见的是，存在较少的棉絮斑。并且在出血的情况下，它们以各种大小和形状出现，通常称为“点状和斑点状”。视网膜上较小的红色点称为微动脉瘤，是由毛细血管异常扩张引起的。不能通过检眼镜来区分出血和微动脉瘤。动脉损伤的另一个原因是动脉壁增厚以及管腔宽度减小（称为狭窄）以及动脉闭塞，这会导致视网膜某些部位的血液供应减少 [14]。有一些生物标志物有助于检测这种疾病。 DR 相关的生物标志物存在于血液、视网膜、玻璃体和房水中，最近也在眼泪中发现了 [15]。 DR 的发展是逐渐发生的，怀孕是它的一个危险因素 [16]。 DR 根据与其相关的临床特征进行分级。表 1 显示了 DR 的等级和相关的临床特征。

等级：临床特征

R0：无视网膜病变

R1：背景：微动脉瘤，视网膜出血，有/无任何渗出物。这大致相当于 ETDRS 轻度 NPDR

R2 期：增殖前：多处印迹出血、视网膜内微血管异常 (IRMA)。中度 NPDR，可参考眼科

R3：增殖性糖尿病视网膜病变

*[14]

NPDR：非增殖性糖尿病视网膜病变； ETDRS：糖尿病视网膜病变的早期治疗研究 糖尿病视网膜病变

的病理生理学

与 DR 相关的组织病理学发现包括周细胞和内皮细胞的丢失，以及基底膜增厚。在生化方面，由于蛋白激酶 C (PKC) 活性的升高和蛋白质的糖基化，会合成晚期糖基化终产物。所有这些过程都将导致细胞之间的交流，其中还包括血管内皮生长因子 (VEGF)，它在功能上会导致眼睛前部和后部产生新血管，并增加通透性视网膜血管，以及血液和视网膜之间的屏障变形[17]。

NPDR

的病理生理特点是视网膜毛细血管通透性异常，导致视网膜水肿，毛细血管闭合，导致视网膜无灌注和缺血。

PDR的病理生理学

当视网膜缺血严重到导致新生血管形成时，称为PDR。它将进一步发展为玻璃体脱离和玻璃体出血，从而导致视力丧失。如果治疗不当，50% 的 PDR 患者将在五年内失去视力 [6]。

糖尿病视网膜病变的机制

它涉及多种途径，例如氧化应激、促炎介质的增加和 VEGF 分泌的增加。这些因素将导致微动脉瘤的发展、毛细血管的不灌注、血管渗漏和新血管的形成，称为新生血管[18]。视网膜的氧代谢在多种疾病中起着非常关键的作用。视网膜缺氧通常是潜在疾病的结果，它会导致 VEGF 的产生。缺氧会导致缺血，大面积缺血会导致视网膜新生血管。黄斑水肿是血管通透性增加和毛细血管静水压升高的结果。另一方面，由于眼睛在生理上试图平衡缺氧，视网膜上会出现新血管，这将导致视网膜新生血管形成。但新形成的血管较弱，因此可能导致玻璃体出血。尤其是在糖尿病的情况下，它也可能与纤维化有关，这反过来会增加牵引性视网膜脱离的风险[19]。几项研究报告说，如果在手术干预中加入抗 VEGF 药物，会降低新血管（也称为新血管形成）的形成率，还会导致出血减少和进一步并发症，对于玻璃体出血，应该其次是内激光[20]。

糖尿病视网膜病变的评估

美国糖尿病协会 (ADA) 建议患有 1 型糖尿病的患者应在被诊断患有糖尿病的五年内检查视网膜。他们还应该接受定期的终身视网膜检查 [21]。在临床上没有可观察到的 DR 的糖尿病患者中，光学相干断层扫描血管造影 (OCTA) 用于解释视网膜血管和毛细血管参数 [22]。包括照片在内的系统使用人类或人工智能形式的阅读器来检测疾病。阅读器用于分析眼底图片和识别 DR 的结构特征，并根据其严重程度寻求关于失明风险的预测 [23]。据观察，由于糖尿病患者的检查得到改善和及时以及血糖控制的改善，与 DR 相关的视力丧失患者的数量有所减少[24]。

激光治疗方式的类型

外周视网膜激光光凝

术 在患有增殖前视网膜病变的患者的情况下，这种干预将降低严重视力丧失 (SVL) 的发生 [1]。它通常在缺氧区域进行，即在视网膜周边供应较少氧气的区域[25]。与增殖性黄斑病变患者相比，增殖性视网膜病变患者从激光光凝术中获益更多。

局灶性黄斑激光光凝

它主要用于患有局灶性 DME 和轻度至中度增殖前 DR 的患者，因为它会降低中度视力丧失的可能性。

网格光凝

术 在弥漫性黄斑病变的情况下，可以在视网膜区域进行网格光凝术，该区域已增厚以增强视力。一般来说，光凝术对患有黄斑病变但没有 DME 的眼睛不太可能有效。黄斑病变是黄斑疾病，当血管渗入称为黄斑的视网膜部分时会发生 DME [2]。根据糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS），治疗PDR的基准是氩激光光凝术[5]。已经开发了一种新型的激光光凝术，称为亚阈值，其中激光灼伤的能量较小，因此它们会造成较小的损伤[26]。激光光凝术的

特点 激光光凝

术是一种非常常用于管理 DR 和预防进一步并发症的治疗方式。在这种干预中，应用光能来实现停止新血管生成的目标，从而阻止新血管形成，进而防止视力丧失。它可以一次服用，或者为了减少副作用的机会，可以多次服用。新的治疗方法正在兴起，因此激光疗法的使用在高收入国家可能会变得不那么普遍，但仍然具有相关性，因为它是经济的。抗 VEGF 药物等新模式可能会导致激光光凝术在发达国家和高收入国家的使用减少，但仍将保持相关性，因为它适用于世界其他地区[25]。添加类固醇可减少由激光引起的炎症，因此可以降低激光功率 [27]。早期，激光光凝是 PDR 的基本治疗方式，但在 DME 的管理中逐渐被取代。对于PDR患者，如果及时进行激光治疗，可以预防视力下降；然而，它在扭转已经下降的视力方面并不是很有效[12]。激光光凝的

机制 激光光凝

降低了视网膜的需氧量，这将有助于将足够的氧气和营养物质重新导向视网膜，从而改变血流动力学。其次，它还通过减少血管活性因子如 VEGF 和 PKC [4] 的发生而起作用。直接激光灼伤应用于新生血管簇以凝固血管，从而停止新生血管形成。对于进料容器冷凝，使用氙弧和氩激光光凝。但在目前的情况下，医生使用氩气比氙气更广泛，因为氙气比氩气引起更多并发症[28]。在 VEGF 家族中，目前认为 VEGF-A 在与视网膜相关的各种情况的发病机制中最为重要，因为它在新血管的产生中起作用。血管的通透性会破坏血液和视网膜之间的屏障 [29]。少量激光烧伤适用于单个血管。光的热量用于聚焦激光光凝术，以掩盖或破坏非典型视网膜血管 [25]。

激光光凝的目的

血管内皮生长因子在缺血区域产生，当激光作用于非缺血性区域时，使组织凝固，从而降低周边视网膜的需氧量，从而停止血管内皮生长因子的产生。能量被组织色素吸收后，会发生热损伤，激光以此方式作用[5]。

激光光凝术的副作用 激光

与各种副作用有关。据报道，这些包括中心凹烧伤、视野缺损、视网膜纤维化和激光造成的疤痕。此外，可能存在视网膜下和玻璃体出血，还可能导致视网膜前视网膜增生和视网膜牵引。它会影响一个人驾驶车辆的能力。因此，只有在仔细研究和考虑了所有这些因素后，才能进行激光治疗 [14]。虽然激光光凝术非常有用，但它也会导致视觉并发症，包括脉络膜积液、渗出液视网膜脱离、DME、视野缺陷和昏暗光线下的视力缺陷。上述并发症的发生是由于激光的各种影响，例如增加曝光时间、功率和一次性完成所有治疗，所有这些都会导致脉络膜和视网膜中的热能分布增加[ 30]。此外，视网膜激光光凝术也有一些罕见的并发症，包括眼睛调节能力弱、近视瞳孔扩大（这是一过性的）以及角膜敏感性严重受损 [31]。

糖尿病性黄斑水肿

ETDRS 提到了原发性 DME，因为它是由血液和视网膜之间的屏障破坏引起的，这是继发于微动脉瘤、毛细血管和视网膜小动脉的渗漏。导致 DME 发生率增加的因素包括高血压、心血管疾病、肾系统功能异常和血糖控制不佳[32]。黄斑处的液体积聚会导致视力下降，如果短暂存在可能是可逆的，但如果存在长期水肿，则会发生不可逆的损伤，从而导致永久性视力丧失。 DME 最常见的症状是视力模糊 [33]。 DR [34] 的并发症见表 2。

并发症：研究数量：每个时间点发生事件的患者比例：每个给定时间有风险的患者总数

发生率：-:-:-

增殖性糖尿病视网膜病变:12:15.6:7,204

严重视力丧失：6:7.4:9,468

糖尿病性黄斑水肿：5:12.0:2,430

光凝术：6:7.8:5,948

视网膜病变 > 2 步：3:45.1:2,342

*[34]

研究表明与三年内未接受激光治疗的患者相比，接受激光光凝治疗的 DME 患者发生视力丧失的机会更少 [26]。 1985 年后，由于糖尿病而进展的 PDR 和 SVL 病例有所下降。在过去的 30 年中，一些研究表明，DR 的发生率有所下降，这可归因于患者和临床医生意识的提高、疾病筛查的增加以及改善正确治疗和管理 DM [34]。在 DR 患者中，视力丧失的最常见原因是 DME，2 型 DM 患者的发病率增加 [35]。