炎症性肠病 (IBD) 包括溃疡性结肠炎 (UC) 和克罗恩病 (CD)，通常影响育龄妇女。 1 UC 和 CD 都是免疫介导的、复发和缓解的慢性炎症性疾病，主要影响胃肠道。在大多数情况下，IBD 采用免疫调节疗法来诱导和维持疾病缓解（表 1）。

表 1. 妊娠炎症性肠病患者安全使用的

药物 药物类别：药物名称：给药途径：给药频率：作用机制

氨基水杨酸盐：柳氮磺胺吡啶、美沙拉秦、巴柳氮、奥沙拉秦：口服和经直肠：每日：局部结肠抗炎症反应

硫嘌呤类：巯嘌呤、硫唑嘌呤：口服：每日：减少高度增殖细胞（包括淋巴细胞）中的 DNA 复制

抗肿瘤坏死因子 (TNF) 抗体：英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗：静脉内 (IV) 和/或皮下 (SC)：阿达木单抗 - 每 1-2 周 英夫利昔单抗 - 每 4-8 周静脉注射，每两周 SC 戈利木单抗 - 每 4 周：中和可溶性和膜结合 TNF 的免疫球蛋白，促炎性细胞因子

抗整合素抗体：维多珠单抗：IV 或 SC ：每 4-8 周 IV 一次，每两周一次 SC：通过阻断整合素 α4β7 防止淋巴细胞运输到胃肠道粘膜

抗白细胞介素 (IL) 12/23 抗体：优特克单抗：SC：E非常 4-8 周：阻断促炎细胞因子 IL12/23 的共享 p40 亚基

皮质类固醇：泼尼松龙、布地奈德：口服和经直肠：每日：与细胞内受体结合并调节多种促炎基因的表达

澳大利亚是最高的之一全球 IBD 患病率超过 300.2 分之一 超过 50% 的患者在 35 岁之前被诊断出患有 IBD，超过 25% 的受影响女性在 IBD 诊断后首次怀孕。 2,3 全科医生 (GP) 是 IBD 患者持续健康维护不可或缺的一部分。在最初诊断后的六个月内，患者看他们的全科医生的频率与他们的 IBD 专家一样频繁，多达三分之一的 IBD 患者完全由初级保健医生管理。4,5 此外，偶尔会遇到妊娠期 IBD 发作.6,7 因此，本文的目的是对妊娠前、妊娠期间和妊娠后 IBD 患者的治疗方法和管理进行循证审查。孕前

咨询和目标

对于所有个体而言，计划怀孕的 IBD 患者应接受以行为、营养和健康维护干预为重点的孕前咨询（表 2）。8-11 怀孕的前景可能与 IBD 女性的焦虑有关，从而导致自愿不生育的比例增加。12 IBD 女性表达了他们对药物治疗和疾病对生育能力、怀孕时间、妊娠期发作的风险以及发作和药物使用对胎儿的影响的潜在影响的担忧。 12 ,13 由胃肠病学家主导的单一孕前教育干预可以改善患者的焦虑和抑郁水平以及与妊娠相关的知识，并提高服药依从性 13，同时降低 IBD 复发的风险。 14 IBD 决策辅助工具中的在线妊娠也已被证明可以改善孕前和怀孕期间的 IBD 相关知识。 15 详细的 prec孕前咨询可以通过面对面咨询、远程医疗审查或使用在线资源来提供。16 对于那些没有接受孕前咨询而怀孕的人，有必要提前进行产前预约以提供这种教育（表 2）。

表 2. 炎症性肠病女性的孕前咨询和健康维护

营养补充：在怀孕前和怀孕期间检查铁、维生素 B12 和叶酸。更换至正常范围。如果不能耐受或口服补铁不足，则静脉补铁在怀孕期间是安全的。6 在广泛回肠疾病的情况下、限制纤维饮食的人和在孕前服用柳氮磺胺吡啶 3 个月的情况下，每天需要 2-5mg 叶酸受孕和怀孕的前 12 周。

在怀孕前和怀孕期间检查铁、维生素 B12 和叶酸。更换至正常范围。如果不能耐受或口服补铁不足，则静脉补铁在怀孕期间是安全的

。6 在广泛回肠疾病的情况下、限制纤维饮食的人和在孕前服用柳氮磺胺吡啶 3 个月的情况下，每天需要 2-5mg 叶酸受孕和怀孕的前 12 周。

体重管理：BMI > 30 kg/m2：受孕前体重减轻 5-10%，以降低产科不良后果（如死产）的风险。9 BMI <18.5 kg/m2：营养师干预和 IBD 优化之前旨在使 BMI 正常化以减轻不孕症和宫内生长受限的风险。

BMI > 30 kg/m2：受孕前体重减少 5-10%，以降低不良产科结局（如死产）的风险。9

BMI <18.5 kg/m2：受孕前营养师干预和 IBD 优化旨在使 BMI 正常化以减轻不孕症和宫内生长受限的风险。

行为：戒烟和戒酒 关于排卵和性交时间的教育 确保最新的宫颈筛查和乳房 X 光检查。在接受免疫抑制药物治疗的患者中，应考虑每三年进行一次宫颈筛查

。10 戒烟和戒酒

有关排卵和性交时间的教育

确保进行最新的宫颈筛查和乳房 X 光检查。在接受免疫抑制药物治疗的患者中，应考虑每三年进行一次宫颈筛查。 10

避孕：考虑到静脉血栓栓塞的理论风险，活动性 IBD 患者首选长效、不含雌激素的避孕措施。 8 教育不会增加使用口服避孕药引起 IBD 发作的风险。9 再次保证在轻度 UC 或短回肠切除术的患者中可维持口服避孕药的吸收。9 建议在先前进行广泛小肠切除术或活动性小肠的情况下使用非口服避孕药8 考虑到静脉血栓栓塞的理论风险，活动性

IBD

患者首选长效、不含雌激素的避孕药。 8

教育使用口服避孕药不会增加 IBD 发作的风险。

9 保证轻度 UC 或短回肠切除术的患者可维持口服避孕药的吸收。

9在先前广泛小肠切除术或活动性小肠炎性疾病的情况下使用非口服避孕药。8

疫苗接种：流感疫苗接种 乙型肝炎、人类免疫缺陷病毒、梅毒、MMR 和水痘血清学 在怀孕前接种所有必要的非活疫苗 9。免疫抑制患者（长期接受硫嘌呤、生物制剂或皮质类固醇）的活疫苗接种 (MMR) 必须根据传染病专家的个人风险状况进行调整。

流感疫苗接种

乙型肝炎、人类免疫缺陷病毒、梅毒、MMR 和水痘血清学

在怀孕前接种所有必要的非活疫苗9。

免疫抑制患者（长期接受硫嘌呤、生物制剂或皮质类固醇）的活疫苗接种 (MMR) 必须根据传染病专家的个人风险状况进行调整。

IBD 活动：三个月无皮质类固醇缓解 临床（评估症状） 生化（目标是粪便钙卫蛋白 <100–250μg/g），C 反应蛋白正常化 横断面成像中的静止疾病（如果有）（肠道超声检查、磁共振成像）如果临床症状与生化或放射学评估之间存在差异，则可能需要进行内窥镜评估。

三个月无皮质类固醇缓解

临床（评估症状）

生化（目标是粪便钙卫蛋白 <100–250μg/g），C 反应蛋白正常化

横断面成像中的静止疾病（如果有）（肠道超声检查、磁共振成像）

如果临床症状与生化或放射学评估之间存在差异，则可能需要进行内窥镜评估。

药物审查：皮质类固醇依赖需要在受孕前进行胃肠病学评估。审查和停止致畸药物（表 3），并在胃肠病学方面提供关于开始安全替代品的意见。

皮质类固醇依赖需要在受孕前进行胃肠病学评估。

审查和停止致畸药物（表 3），并在胃肠病学方面提供关于开始安全替代品的意见。

关于妊娠期 IBD 的教育：妊娠期活动性疾病的意义 疾病发作的症状和体征以及何时寻求医疗帮助的建议 IBD 的遗传性 母乳喂养的安全性 分娩方式 生育力和必要时辅助生殖技术的安全性 产后心理健康风险问题

妊娠期活动性疾病的意义

疾病发作的症状和体征以及何时寻求医疗帮助的建议

IBD 的遗传性

母乳喂养的安全性

分娩方式

生育力和辅助生殖技术的安全性（如果需要

） 产后心理健康问题的风险

BMI、体重指数; IBD，炎症性肠病； MMR、麻疹、腮腺炎和风疹； UC，溃疡性结肠炎

IBD 控制良好的女性的生育能力似乎没有受到不利影响，但在严重活动性或复杂的穿透性疾病的情况下，以及在先前进行过广泛手术切除或体重指数低的女性中，生育能力可能会降低。 BMI).8,17 应在尝试受孕失败后的 6-12 个月内考虑转诊生育专家复查，尤其是那些先前接受过手术干预的患者。如果需要，体外受精据称对 IBD 患者与非 IBD 患者同样有效。 18 然而，那些曾接受过 CD 相关手术或回肠袋肛管吻合术 (IPAA) 失败的患者可能会减少活产19 与

缓解期患者相比，妊娠期活动性 IBD 患者自然流产、低出生体重婴儿和早产的风险增加 3 倍以上，死产风险也增加 6。 ,20 因此，IBD 活动应在受孕前进行主观和客观的评估，孕前疾病控制对于最大限度地减少产前 IBD 发作的风险至关重要。在临床缓解的患者中，大约三分之一会在妊娠期出现复发，而在受孕时患有活动性疾病的患者中这一比例为 55%。21 因此，三个月的无皮质类固醇临床和生化、横断面成像或建议在尝试受孕前进行内镜下缓解。8 关于药物，应在受孕前检查硫嘌呤代谢物（6-硫鸟嘌呤和 6-甲基巯基嘌呤），并在整个孕期监测，因为妊娠期肝内胆汁淤积的风险增加。22 在那些接受别嘌醇与硫嘌呤联用的患者，由于潜在的致畸性，应在受孕前寻求胃肠病学输入。23 应在整个受孕和妊娠期间继续使用生物药物（表 3）。8

表 3. 炎症药物的孕前、产前和产后管理肠病

药物：男性生育能力：女性生育能力：怀孕：开始管理妊娠期发作*：母乳喂养

氨基水杨酸盐：在尝试受孕前三个月改用替代方案：继续，但每天使用 5 毫克叶酸和柳氮磺胺吡啶：继续，但每天使用 5 毫克叶酸和柳氮磺胺吡啶：对于轻度- UC的中度耀斑。可以开始或逐步增加局部（灌肠剂或栓剂）和口服制剂的剂量。：继续，但在怀孕前和怀孕期间每天使用 5 毫克叶酸和柳氮磺胺吡啶。母乳喂养时避免使用柳氮磺胺吡啶。

硫嘌呤类：继续：继续：继续：不推荐：继续

甲氨蝶呤：继续41：在受孕前至少三个月停止：禁忌：禁忌：禁忌

皮质类固醇：继续：目标是在受孕前三个月无皮质类固醇缓解：避免长时间（> ;6 周）课程或用作维持剂：用于中度至重度 UC 和 CD 发作，或者如果对氨基水杨酸盐反应不足。开始每天 40mg 泼尼松龙，每周 5mg 断奶，并进行早期胃肠病学评估。可以试用布地奈德控释。 * 避免延长（>6 周）疗程并监测副作用（葡萄糖不耐受、精神病）。：继续剂量 <40mg 泼尼松龙

每日UC和CD的耀斑;可以在怀孕期间在专家监督下开始。

：继续 Ustekinumab：继续：继续：在整个怀孕期间继续10：可获得的最低安全性数据。

：继续 Vedolizumab：继续：继续：在整个怀孕期间继续10：可获得的最低安全性数据。：继续

Tofacitinib ：继续：在尝试怀孕前至少 4 周停止：禁忌：禁忌：禁忌

*布地奈德控释剂已用于妊娠期小肠 CD 中，没有随之而来的不良事件，但总体安全性数据极为有限。 CD，克罗恩病； TNF，肿瘤坏死因子； UC，溃疡性结肠炎

对 IBD 遗传性的担忧通常被希望怀孕的 IBD 患者提及。 13 患有 IBD 的母亲所生的孩子患 IBD 的风险因种族而异，但令人放心的是，对于 UC，该风险较低，约为 1.6-4.1% CD 为 2.7% 至 4.8%。24,25 在父母双方均受 IBD 影响的人群中，IBD 风险可高达 30%。26

产前管理

鉴于与疾病发作相关的风险，患有 IBD 的女性在怀孕期间需要密切监测.建议在每三个月进行评估，包括缓解期的评估。 8 生化评估尤为重要，因为活动性 IBD 的症状很难与其他妊娠并发症（如痔疮）引起的症状区分开来。 7,27此外，常规炎症标志物受妊娠影响，必须考虑适当的妊娠参考范围进行解释。 27 相比之下，粪便钙卫蛋白在妊娠期间仍然准确，还可用于评估可能归因于新发 IBD 的症状，例如直肠出血和腹泻。7,28 在后一种情况下，粪便钙卫蛋白≥50μg/g 应及时转诊胃肠病学以考虑内窥镜检查或影像学检查。7 妊娠期粪便钙卫蛋白大于

250μg/g 与不良反应风险增加有关不论临床症状如何，产科结果。 29 粪便钙卫蛋白应测量每个三个月至少一次，包括临床缓解期。粪便钙卫蛋白 > 250μg/g 需要考虑治疗升级和早期胃肠病学检查。

如果需要成像，则应寻求非 GP 专家的意见。由经验丰富的胃肠病学家进行的肠道超声检查 (IUS) 在妊娠早期和中期是安全、可行和准确的；28 然而，这种方式目前在较大的三级中心之外还没有广泛使用。磁共振成像在妊娠后期或无法获得 IUS 的情况下更受青睐。27 在有临床指征的情况下，可以在妊娠期间安全地进行内窥镜检查，例如在非侵入性工具相互冲突、不可用或不确定的情况下评估疾病发作。8 在可行的情况下, 内窥镜检查应在未进行口服肠道准备的情况下进行。8,30

除了遵守一般饮食建议外，患有 IBD 的孕妇可能需要在活动性疾病的情况下增加热量摄入，最好由专业营养师指导。与一般人群相比，妊娠期 IBD 发作的人群中妊娠期体重增加不足更为常见，并且与早产和宫内生长受限的风险增加相关（表 4）。 31,32

表 4. 妊娠期体重增加建议

孕前体重指数（kg/m2）：妊娠期体重增加建议总量（kg）：孕中期和晚期推荐的每月体重增加量（kg）

<18.5:12.5–18:2–2.6

18.5–24.9:11.5–15 :1.5–2.3

25–29.9:7–11.5:1–1.5

>30:5–9:0.8–1.2

经墨尔本皇家妇女医院许可转载，重量和怀孕，帕克维尔，维克：皇家妇女医院，[日期不详]。可在 www.thewomens.org.au/health-information/pregnancy-and-birth/a-healthy-pregnancy/weight-pregnancy [2022 年 5 月 25 日访问]。

妊娠期 IBD 发作在 UC 患者中比在 CD 患者中更常见，与那些正在接受生物制剂的患者相比，那些在之前的妊娠中有发作的患者和那些在受孕时未接受生物制剂的患者。32,33 活动性疾病的管理在很大程度上反映了非妊娠个体的情况，尽管有重要的例外8，并且会根据发作的严重程度、疾病的表型和肠道分布、患者先前的药物治疗及其合并症而有所不同（表 3）。考虑到硫嘌呤起效缓慢和相关的肝损伤风险，不建议在妊娠期开始使用硫嘌呤或增加剂量。22 应避免长期皮质类固醇治疗，优先选择生物治疗。尽管支持性安全性数据有限，但后一种药物可以在妊娠期安全使用。8 治疗的临床反应应在开始治疗后 1-2 周内评估，而生化反应应在 4 周内评估（表 3）。对于那些患有活动性疾病的人，建议在妊娠晚期增加胎儿生长扫描的频率。 8 患有急性重症结肠炎（每天 > 6 次便血，脉搏 > 90bpm，体温 > 37.8°）的个体需要进行紧急检查C，血红蛋白 <105g/L 或 C 反应蛋白 >30mg/dL)，疑似肠梗阻或穿孔或肛周脓肿。7,8

分娩

阴道分娩对 IBD 女性来说是安全的，除了那些患有活动性肛周瘘 CD 的女性，在建议对其进行剖宫产。 8,34 在 IPAA 的情况下也应推荐剖腹产，其中回肠储液罐在结肠次全切除术后与肛门相连，考虑到阴道术后造口袋损伤和大便失禁的潜在风险分娩。 35 在所有其他情况下或存在不确定性的情况下，分娩方式应由产科适应症和患者偏好决定，并咨询治疗胃肠病学家和颜色直肠外科医生。

产后管理

密切的产后随访以及临床、生化和心理重新评估非常重要。 30% 的患者在产后最初的 12 个月内出现发作，这种发作更常见于妊娠晚期患有活动性疾病的患者、患有严重 CD 的患者（其中 30% 在产后最初 6 个月内发作）和那些- 在怀孕期间或怀孕后立即升级 IBD 治疗。36,37 此外，与一般人群相比，IBD 患者新发产后情绪、焦虑和物质使用障碍的风险增加。38

婴儿在子宫内接触生物药物鉴于之前曾有一名婴儿因接触抗肿瘤坏死因子生物制剂而发生播散性卡介苗病致死病例，因此建议不要在 1 岁之前接种活疫苗。 39 澳大利亚免疫计划中唯一的活疫苗12个月是轮状病毒疫苗。令人欣慰的是，在子宫内暴露于生物制剂的人群中观察到的轮状病毒疫苗不良事件极为罕见

。40 在怀孕期间继续使用的所有 IBD 药物也可以在母乳喂养期间安全地继续使用（表 1）。母乳中这些药物的含量非常低，对婴儿吸收的影响可以忽略不计；8 因此，不建议通过“泵送和倾倒”来最大限度地减少药物治疗的暴露。

结论

IBD 通常影响育龄妇女，全科医生在孕前、产前和产后护理中发挥着不可或缺的作用。所有想要怀孕的 IBD 患者都应该接受量身定制的孕前咨询。在大多数情况下，免疫调节药物在产前继续维持疾病缓解。监测营养状况和妊娠期体重增加很重要，应与产科团队合作制定分娩计划。

要点

IBD 通常影响育龄妇女。

对患有 IBD 的女性进行孕前咨询对于提高患者满意度、知识以及疾病相关和产科结果至关重要。

在怀孕前和怀孕期间控制疾病活动对于优化母婴结局至关重要。

大多数 IBD 药物可以而且应该在怀孕和哺乳期间继续使用。

妊娠期 IBD 发作应在胃肠病专家的协助下迅速处理，特别是对于那些可能需要皮质类固醇或升级至生物治疗的患者。

阴道分娩是安全的，推荐给大多数想要阴道分娩的 IBD 女性。