刑事自诉状，是法律规定的自诉案中，由受害人或者他们的代理人，直接向人民法院控告刑事被告人，要求法院追究其刑事责任所递交的书面请求。

用于告诉才处理和其他不需要进行侦查，由人民法院直接处理的轻微的刑事案件（如情节轻微的侮辱罪、诽谤罪、干涉婚姻自由罪、虐待罪和轻伤害罪等)。

(一)标题以“刑事自诉状”作标题。

(二)原告人和被告人基本情况

1.原告人：写明自诉人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址，如果原告不至一个人，应逐个按以上要求写明。

2.被告人：内容同原告相同。

(三)请求事项

请求事项主要写明所控被告人行为罪名和向人民法院提出的请求，如“被告人×××犯虐待罪，请依法追究其刑事责任”。

(四)事实和理由

1.事实：写明被告人犯罪行为的具体事实，包括犯罪的时间，地点、动机、目的、方式、手段、行为过程和造成的犯罪后果。

2.理由部分：根据案件的事实和法律规定，对被告人侵害行进行分析，指明犯罪的性质和罪名，以及追究刑事责任的法律依据。

在正文结尾部分通常写“综上所述，被告人×××的行为已构成××××××罪。为此，依据×x×第×××、×××条之规定，特向你院起诉，请依法判决。并署名具状人姓名和注明具状日期。

(五)附项

写明“本状副本×份、物证×件、书证×件”。

原告人：张××，男，××岁，×族，××县人，农民，住×x××村。

被告人：王××，男，×岁，×族，××县人，现任××乡副长。

请求事项

被告人王××犯侵犯公民财产罪，请依法追究其剂事责任

事实与理由

被告人王×于2000年7月13日下午4时许，到我家催变征购粮食，我对他讲我家应交征购粮600斤，现已变了3000斤，剩下的待麦子凉干后再交，王中午喝了酒说:我是习民，是有意拖欠公粮。这时我的妻子李X说:乡政府供化肥的时候，只关照自己的七姨八婆，交公粮就想起我们了。不科这向牢骚话，使王大发雷夏氏，他骂我妻子是泼妇，明天再给你们算账！”，然后拂袖而去。第二天上午9时许，王带六个年轻小伙子，开了一辆卡车，闯进我家，抢劫财物。共抢走24寸康佳牌彩电1部、威力牌双缸洗衣机1台、永久牌自行车1辆、缝纫机1部和被褥4床。我妻上前阻拦，被一小伙子推倒在地。听说这些东西都拉到了乡政府。整个抢劫过程，我的邻居高××、赵××等有10多人围观，都可作证。

综上所述，被告人王××作为国家干部，应当懂法，他却利用职权，强抢民财，已构成侵犯公民财产罪。根据中华人民共和国《刑法》第一百五十条第一百三十七条之规定，要求法院依照法律，追回我家的被抢财物，并追究王××的刑事责任。

此致

××县人民法院

具状人：张××（签章）

二○○○年七月二十日

附件：本状副本3份、书证3份

自诉人：王××，女，1961年6月2日出生，汉族，××××省××县人，大学文化，××县××区中学副校长，住该校教师宿舍。

被告人：杨××，女，1956年4月13日出生，汉族，××省××人，高中文化，××县××区中学教师，住该校宿舍。

请求

被告人杨××犯侮辱罪，请求人民法院依法惩处其犯罪行为。

事实和理由

自诉人与被告人是同事。自2000年1月以来、被告人杨×对于我被提升为××区中学副校长十分不满，认为我影响了地的前途。于是经常在学生和教师中捏造事实，散布遥言，诬蔑我与×县教委×××有不正当男女关系，认为我用色相拉拢了领导，如2000年4月7日中午，被告人杨××在学校教室走廊里，对青年教师牛××，学生章××、陈×等讲我与×××有不正当男女关系，牛××、章××、陈×认为不可能，被告人杨××看见我向学操场走来，便故意与我接近，将事先准备好的一包粪向我脸上抹，我躲闪不及，脸上、嘴上及衣服上均被抹上粪便，当时围观的学生有邓××、马××等几十人。上述事实有证人刘××、唐××、郭火×、郑××的证言证实。

被告人杨××对我的提升心怀嫉妒，始则散布流言蜚语，毁人名誉；继又实施污秽手段进行人身攻击，情节严重，由于被告人的犯罪行为使我的人格受到侮辱，精神受到很大打击，工作不能正开展。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第246条，构成侮罪。依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第18条第3款和第170条第1款、第3款之规定，特向你院起诉，请依法判处，追究其刑事责任。

此致

××县人民法院

自诉人：王××

二○○○年六月二十八日

附件：

1.本状副本1份；

2.被告人用粪便抹脏的衣服1件：（开庭时出示）

3.证人刘××、唐××、郭××、郑××可证明。刘×、唐××系该校教师，住校内教师宿舍。郭××、郑××系该校高二(3)班学生，住校内学生宿会208室。

自诉人兼附带民事诉讼原告人：唐××，男，1955年6月3日出生，汉族，××省××县人，农民，住××县××乡××村。

委托代理人：谢××，××县律师事务所律师。

被告人：黎××，男，1956年8月10日出生，汉族，××省××县人，农民，住××县××乡××村。

被告人黎××犯故意伤害罪，请求人民法院依法惩处其犯罪行为，同时判处他赔偿给自诉人造成的经济损失4000元。20××年10月5日，我与被告人黎××因生活琐事发生过争吵，当时他没争赢。同年11月1日，被告人黎××挑粪去菜地，途经本村荷叶塘（地名）时，见我在此犁田，顿起报复之心，当即放下粪箕，手持扁担跳下田里，朝我打来，我急忙用左手挡，被击中左臂。在场村民易××见状，上前劝阻，才平息了事态。我的伤情经法医检验鉴定：左前臂软组织挫伤，左桡骨骨折，有法医鉴定书佐证。住院冶疗5天，用去医疗费1500元，陪护费500元，误工费1500元，营养费500元，共计人民币4000元，有××医院的正式发票和郑××、吴××、陈××等人证实。

被告人黎××无故使用扁担，将我打伤，侵犯了我的人身权利，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第234条第1款和第36条第1款，构成故意伤害罪，其犯罪行为给我造成了一定的经济损失。为了维护我的合法权益，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第18条第3款，第170条第1款、第2款和第77条第1款之规定，向你院起诉，请依法追究被告人黎××的刑事责任，并判处赔我的经济损失4000元。

此致

××县人民法院

自诉人：唐×

二○××年×月×日

附件：

1.本状副本1份；

2.法医鉴定书1份（复印件）；

3.××县人民医院发票1张（复印件）；

4.易××、郑××、吴××、陈××为证人，都住在××县××乡××村。